¿Qué es? Tumor embrionario agresivo
El tumor rabdoide teratoide/atípico (AT/RT) es un tumor cerebral embrionario altamente agresivo que afecta casi exclusivamente a niños pequeños, con una edad media al diagnóstico de 1-2 años. Representa aproximadamente el 1-2% de todos los tumores cerebrales pediátricos, pero hasta el 20% de los tumores cerebrales en menores de 3 años. Se caracteriza molecularmente por la pérdida de expresión de INI1/SMARCB1 (95% de los casos) o BRG1/SMARCA4 (5%), genes supresores tumorales del complejo SWI/SNF. Es uno de los tumores cerebrales más agresivos de la infancia, con una supervivencia histórica <10%, que ha mejorado al 30-50% con tratamientos multimodales intensivos [1][8].
El AT/RT es un tumor genéticamente definido por la inactivación bialélica de SMARCB1/INI1 o SMARCA4/BRG1. La inmunohistoquímica con pérdida de expresión nuclear de INI1 es diagnóstica (sensibilidad >95%). El tratamiento es multimodal y agresivo: resección quirúrgica máxima segura seguida de quimioterapia intensiva (esquemas que incluyen metotrexato, vincristina, ciclofosfamida, carboplatino, etopósido) y radioterapia (craneoespinal + boost a fosa posterior), aunque la radioterapia en niños <3 años se asocia a toxicidad severa. El trasplante autólogo de progenitores es parte de los protocolos intensivos. La estratificación molecular (subtipos ATRT-TYR, ATRT-SHH, ATRT-MYC) tiene implicancias pronósticas [1][8].
Características histológicas
Células rabdoides: Células grandes con citoplasma eosinofílico, núcleo vesicular, nucléolo prominente.
Inmunohistoquímica: Pérdida INI1 (SMARCB1), EMA (+), vimentina (+), citoqueratinas (+), sinaptofisina (+) [8].
Epidemiología
Incidencia: 1-3 casos/millón niños/año. Más frecuente en varones (relación 1.5:1). Pico: 1-2 años. Asociación con síndrome de predisposición a tumores rabdoides (mutación germinal SMARCB1) en 15-30% de casos [8].
Localizaciones Cerebelo, supratentorial, tronco
Fosa posterior (40-50%)
Cerebelo, ángulo pontocerebeloso
40-50%Supratentorial (30-40%)
Hemiferios cerebrales, ganglios basales
30-40%Tronco encefálico (10-15%)
Puente, bulbo raquídeo
10-15%Multifocal / Diseminado
Diseminación leptomeníngea frecuente
20-30% al diagnósticoSubtipos moleculares (consorcio internacional):
ATRT-TYR (tirosinasa): Localización supratentorial, niños mayores, mejor pronóstico.
ATRT-SHH (Sonic Hedgehog): Fosa posterior, lactantes, pronóstico intermedio.
ATRT-MYC: Localización diversa, niños mayores, peor pronóstico, asociado a amplificación MYC [8].
Diagnóstico Clínica, RMN y análisis molecular
Manifestaciones clínicas (similares a meduloblastoma):
- Síndrome de hipertensión endocraneana: Cefalea, vómitos, papiledema, irritabilidad, letargo.
- Síndrome cerebeloso: Ataxia, dismetría, nistagmo (tumores de fosa posterior).
- Crisis epilépticas (tumores supratentoriales).
- Déficits neurológicos focales, macrocefalia (lactantes).
Pruebas de imagen [8]:
- RMN cerebral con contraste: Masa heterogénea con realce, quistes, hemorragia, edema perilesional.
- RMN de columna total: Evaluar diseminación leptomeníngea (M+ en 20-30%).
- Punción lumbar (citología): Si es seguro realizarla.
Diagnóstico histológico y molecular (clave) [8]:
- Biopsia / resección quirúrgica: Diagnóstico definitivo.
- Inmunohistoquímica diagnóstica: Pérdida de expresión nuclear de INI1 (SMARCB1) en >95% de casos. Si INI1 positivo → secuenciación de SMARCA4/BRG1.
- Análisis molecular: Secuenciación SMARCB1/SMARCA4, subtipificación (ATRT-TYR, SHH, MYC).
- Asesoramiento genético: Si mutación germinal (15-30% de casos, síndrome de predisposición a tumores rabdoides).
Síndrome de predisposición a tumores rabdoides (RTS):
Mutación germinal SMARCB1 (85%) o SMARCA4 (15%). Herencia autosómica dominante. Riesgo de AT/RT, carcinoma coroideo, tumores renales. Screening: RMN cerebral cada 3-6 meses hasta los 5 años, luego anual hasta los 10 años; ecografía renal [8].
Tratamiento Cirugía, quimioterapia intensiva, radioterapia y trasplante
El tratamiento del AT/RT es multimodal y extremadamente intensivo. Los protocolos actuales (COG ACNS0333, Dana-Farber, SIOP) incluyen: 1) Resección quirúrgica máxima segura (resección total o subtotal). 2) Quimioterapia de inducción (metotrexato de dosis alta, vincristina, ciclofosfamida, cisplatino/carboplatino, etopósido). 3) Radioterapia (craneoespinal 23.4-36 Gy + boost 54-55.8 Gy), aunque en niños <3 años se intenta diferir o reducir dosis por toxicidad neurológica. 4) Quimioterapia de consolidación con trasplante autólogo de progenitores (melfalán, carboplatino, etopósido, tiotepa). El tratamiento intensivo ha mejorado la supervivencia del <10% al 30-50%. Las terapias dirigidas (inhibidores de EZH2, inhibidores de HDAC) están en estudio [1][8].
Componentes del tratamiento [8]:
Cirugía
Resección máxima segura. La resección total se asocia a mejor pronóstico. Evitar morbilidad neurológica severa [8].
FundamentalQuimioterapia intensiva
Metotrexato HD, ciclofosfamida, cisplatino, carboplatino, etopósido, vincristina. Esquemas similares a "Head Start" [8].
Radioterapia (CSI + boost)
Niños ≥3 años: CSI 23.4-36 Gy + boost 54-55.8 Gy. Niños <3 años: se intenta diferir o reducir dosis (toxicidad neurológica) [8].
Trasplante autólogo de progenitores
Consolidación con melfalán, carboplatino, etopósido, tiotepa. Mejora supervivencia en protocolos intensivos [8].
Parte de protocolos intensivosTerapias en investigación [8]:
Inhibidores de EZH2
Tazemetostat, valemetostat. En ensayos para AT/RT recurrente. Respuestas en algunos pacientes [8].
Inhibidores de HDAC
Vorinostat, panobinostat. En combinación con quimioterapia [8].
Inmunoterapia
Inhibidores PD-1 en estudio. CAR-T dirigidas contra antígenos de AT/RT [8].
Novedades 2025-2026:
✔ Tazemetostat (inhibidor EZH2) aprobado para AT/RT recurrente en algunos países.
✔ Nuevos protocolos de desescalada de radioterapia en lactantes.
✔ Terapias combinadas (inhibidores EZH2 + quimioterapia) en estudio.
✔ Vacunas peptídicas para AT/RT [1][8].
Pronóstico y Seguimiento Factores clave
Factores pronósticos [8]:
- Subtipo molecular: ATRT-TYR (mejor), ATRT-SHH (intermedio), ATRT-MYC (peor).
- Edad: <3 años peor pronóstico (limitación de radioterapia).
- Metástasis al diagnóstico: M+ → peor pronóstico.
- Extensión de resección: Resección total > subtotal.
- Mutación germinal SMARCB1: Asociada a peor pronóstico (mayor riesgo de segundos tumores).
Efectos tardíos del tratamiento [9]:
- Déficit neurocognitivo severo: Especialmente en niños <3 años que reciben radioterapia.
- Endocrinopatías: Déficit de hormona de crecimiento, hipotiroidismo, hipogonadismo.
- Ototoxicidad, nefrotoxicidad (cisplatino, carboplatino).
- Cardiotoxicidad (ciclofosfamida).
- Segundos tumores: Especialmente en síndrome de predisposición.
Seguimiento recomendado [9]:
- RMN cerebral y de columna: Cada 3 meses durante el primer año post-tratamiento, luego cada 6 meses hasta el año 5, luego anual.
- Evaluación neurocognitiva, endocrinológica, audiológica, cardiológica y renal: Periódica según efectos tardíos.
- Cribado de segundos tumores en síndrome de predisposición: RMN cerebral y ecografía renal anual.
Preguntas Frecuentes
¿Qué es el tumor rabdoide teratoide/atípico (AT/RT)?
El AT/RT es un tumor cerebral embrionario altamente agresivo que afecta casi exclusivamente a niños menores de 3 años (pico 1-2 años). Representa el 1-2% de los tumores cerebrales pediátricos, pero hasta el 20% en menores de 3 años. Se caracteriza molecularmente por la pérdida de expresión de INI1/SMARCB1 (>95% de casos) o BRG1/SMARCA4. Es uno de los tumores cerebrales más agresivos, con una supervivencia histórica <10%, que ha mejorado al 30-50% con tratamientos multimodales intensivos (cirugía + quimioterapia intensiva + radioterapia + trasplante de progenitores) [1][8].
¿Cuáles son los síntomas del AT/RT?
Los síntomas dependen de la localización y tamaño del tumor. Los más frecuentes son: síndrome de hipertensión endocraneana (cefalea, vómitos, papiledema, irritabilidad, letargo, macrocefalia en lactantes), síndrome cerebeloso (ataxia, dismetría, nistagmo - en tumores de fosa posterior), crisis epilépticas (tumores supratentoriales) y déficits neurológicos focales. Los síntomas suelen ser de inicio agudo o subagudo (semanas) [8].
¿Cómo se diagnostica?
El diagnóstico se basa en RMN cerebral con contraste que muestra una masa heterogénea (fosa posterior, supratentorial o tronco). Es obligatoria la RMN de columna total para evaluar diseminación leptomeníngea. El diagnóstico definitivo es histológico y molecular tras la biopsia o resección quirúrgica. La inmunohistoquímica que muestra pérdida de expresión nuclear de INI1 (SMARCB1) es diagnóstica (>95% de casos). El análisis genético (secuenciación SMARCB1/SMARCA4) confirma el diagnóstico y evalúa mutación germinal (síndrome de predisposición) [8].
¿Cuál es el tratamiento del AT/RT?
El tratamiento es multimodal y extremadamente intensivo: 1) Resección quirúrgica máxima segura (resección total o subtotal). 2) Quimioterapia de inducción (metotrexato de dosis alta, vincristina, ciclofosfamida, cisplatino/carboplatino, etopósido). 3) Radioterapia (craneoespinal 23.4-36 Gy + boost 54-55.8 Gy), aunque en niños <3 años se intenta diferir o reducir dosis por toxicidad neurológica. 4) Quimioterapia de consolidación con trasplante autólogo de progenitores (melfalán, carboplatino, etopósido, tiotepa). En AT/RT recurrente, se utilizan inhibidores de EZH2 (tazemetostat) [1][8].
¿Cuál es el pronóstico?
El pronóstico ha mejorado significativamente con los protocolos multimodales intensivos. La supervivencia a 5 años actual es del 30-50% (vs <10% históricamente). Los factores de mejor pronóstico son: subtipo molecular ATRT-TYR (60-70% supervivencia), resección quirúrgica total, edad ≥3 años (pueden recibir radioterapia), ausencia de metástasis al diagnóstico (M0). Los factores de mal pronóstico incluyen: subtipo ATRT-MYC (<20% supervivencia), enfermedad metastásica (M+), edad <3 años, mutación germinal SMARCB1 (síndrome de predisposición) [8].
¿Qué es el síndrome de predisposición a tumores rabdoides?
El síndrome de predisposición a tumores rabdoides (RTS) es una condición genética hereditaria (autosómica dominante) causada por mutación germinal en SMARCB1 (85% de casos) o SMARCA4 (15%). Los pacientes tienen alto riesgo de desarrollar AT/RT (usualmente antes de los 3 años), carcinoma coroideo (riñón) y tumores rabdoides extra-SNC. Se recomienda cribado genético en familiares de pacientes con AT/RT. En portadores asintomáticos, se recomienda screening: RMN cerebral cada 3-6 meses hasta los 5 años, luego anual hasta los 10 años; ecografía renal anual. El asesoramiento genético es fundamental para la planificación familiar [8].