¿Qué es? Tumor de la úvea
El Melanoma Uveal (Melanoma Ocular) es el tumor intraocular primario más común en adultos. Se origina en los melanocitos de la úvea, que comprende el iris, el cuerpo ciliar y la coroides. Aunque es un tumor raro (5-7 casos por millón de habitantes/año), es el tumor ocular maligno más frecuente. Tiene un alto potencial metastásico (50% desarrollan metástasis, principalmente a hígado), incluso décadas después del tratamiento del tumor primario [8].
El melanoma uveal es biológicamente diferente del melanoma cutáneo. Presenta mutaciones características en GNAQ/GNA11 (>80%) en lugar de BRAF. El hígado es el sitio más común de metástasis (90%). La clasificación de Liverpool basada en análisis genético (monosomía 3, mutaciones BAP1) predice el riesgo metastásico. El tratamiento del tumor primario se centra en la conservación del ojo mediante braquiterapia con placas de yodo-125 o rutenio-106 (tumores pequeños/medianos) o enucleación (tumores grandes) [8].
Localizaciones
Coroides (85-90%): Localización más frecuente. Síntomas: visión borrosa, fotopsias, campo visual alterado.
Cuerpo ciliar (5-10%): Tumores más grandes, diagnóstico tardío.
Iris (5%): Visible externamente, mejor pronóstico [8].
Epidemiología
Edad media: 55-65 años. Sin predominio de género. Más frecuente en personas de piel clara y ojos claros (azules, verdes). Factores de riesgo: nevus coroideo, exposición solar, mutaciones BAP1 [8].
Clasificación Anatómica
Melanoma de Coroides
85-90% de los casos. Tumores elevados, con desprendimiento de retina secundario. Síntomas: visión borrosa, fotopsias, metamorfopsia [8].
85-90%Melanoma de Iris
5% de los casos. Visible como una mancha oscura en el iris. Mejor pronóstico (menor tasa de metástasis) [8].
~5%Melanoma de Cuerpo Ciliar
5-10% de los casos. Difícil diagnóstico por localización. Tumores grandes al diagnóstico, peor pronóstico [8].
5-10%Clasificación Pronóstica Liverpool (basada en genética)
Clase 1 (Bajo riesgo)
Disomía 3 (sin monosomía 3), sin mutación BAP1. Bajo riesgo metastásico. Supervivencia a 5 años >90% [8].
Bajo riesgoClase 2 (Alto riesgo)
Monosomía 3 (pérdida de un cromosoma 3), mutación BAP1. Alto riesgo metastásico (70-80% a 5-10 años). Mal pronóstico [8].
Alto riesgoFactores pronósticos moleculares:
• Monosomía 3 (pérdida de cromosoma 3): Asociada a alto riesgo metastásico (70-80%).
• Mutación BAP1: Factor de mal pronóstico.
• Clasificación de Liverpool (expresión genética): Clase 1 (bajo riesgo) vs Clase 2 (alto riesgo).
• Tamaño tumoral: Mayor tamaño → mayor riesgo [8].
Diagnóstico Oftalmoscopía, ecografía, angiografía
Pruebas diagnósticas [8]:
- Oftalmoscopía indirecta: Visualización del tumor (color, forma, vascularización).
- Ecografía ocular (modo A y B): Mide tamaño (altura, base), ecogenicidad, vascularización (flujo Doppler).
- Angiografía fluoresceínica: Evalúa vascularización tumoral.
- OCT (tomografía de coherencia óptica): Evalúa estructuras retinianas y desprendimiento.
- Biopsia (aspiración con aguja fina): Confirmación citológica. Permite análisis genético (monosomía 3, BAP1, clasificación Liverpool).
- Ecografía hepática / TC / RMN: Estadificación de metástasis hepáticas (obligatorio).
Clasificación TNM (AJCC 8ª edición) - Tamaño tumoral:
T1: Altura ≤3mm, base ≤12mm.
T2: Altura 3.1-6mm, base 12.1-18mm.
T3: Altura 6.1-9mm, base 18.1-24mm.
T4: Altura >9mm, base >24mm [8].
Tratamiento Actualizado 2025-2026
Tratamiento del tumor primario [8]:
Braquiterapia (placa radioactiva)
Estándar para tumores pequeños/medianos. Placas de yodo-125 o rutenio-106 colocadas sobre la esclera. Conserva el ojo en 80-90% de los casos. Control local >95% [8].
EstándarEnucleación
Indicada en tumores muy grandes (>15-20mm de altura), con invasión extraocular, dolor severo, o sin visión útil. Extirpación del globo ocular [8].
Radioterapia externa (protones)
Terapia con haz de protones. Alternativa a braquiterapia para tumores grandes o cerca de estructuras críticas. Menor disponibilidad [8].
Resección local (iridectomía, ciclectomía)
Para melanomas de iris o cuerpo ciliar pequeños. Preserva el ojo [8].
Enfermedad metastásica (principalmente hepática) [1][8]:
Cirugía de metástasis hepáticas
Resección de metástasis hepáticas si oligometastásico. Puede mejorar supervivencia [8].
Quimioembolización hepática (TACE)
Para metástasis hepáticas múltiples. Quimioterapia intraarterial + embolización [8].
Radioembolización (SIRT)
Microesferas con Y-90. Control local de metástasis hepáticas [8].
Quimioterapia sistémica
Respuesta limitada (<10%). Esquemas: dacarbazina, temozolomida, fotemustina. No mejoran supervivencia [1].
Inmunoterapia / Terapias dirigidas
Anti-PD-1 (pembrolizumab, nivolumab) tienen baja respuesta (<10%) en melanoma uveal, a diferencia del cutáneo. Inhibidores de MEK (selumetinib) en investigación [1].
Novedades 2025-2026:
✔ Tebentafusp (IMCgp100): primer fármaco aprobado para melanoma uveal metastásico (inmunoterapia biespecífica que une células T a células tumorales). Mejora supervivencia global.
✔ Terapias celulares (CAR-T) en investigación.
✔ Nuevos inhibidores de PKC (proteína quinasa C) en estudio [1][8].
Pronóstico y Seguimiento Vigilancia hepática de por vida
Factores pronósticos [8]:
- Monosomía 3 / mutación BAP1: Alto riesgo metastásico.
- Tamaño tumoral (TNM): Tumores más grandes → peor pronóstico.
- Localización: Iris (mejor), coroides/cuerpo ciliar (peor).
- Características histológicas: Células epitelioides > fusiformes.
Seguimiento recomendado [9]:
- Ocular: Examen oftalmológico cada 4-6 meses durante 2-3 años, luego anual. Ecografía ocular para evaluar tumor residual.
- Metástasis hepáticas (CRÍTICO): Ecografía hepática o RMN/TC cada 6 meses de por vida, especialmente en pacientes con monosomía 3 / clase 2 (alto riesgo) [9].
- RMN hepática: Más sensible que TC para metástasis hepáticas.
- Análisis genético: Clasificación de Liverpool (monosomía 3, BAP1) en biopsia para estratificar riesgo [9].
Preguntas Frecuentes
¿Cuáles son los síntomas del melanoma ocular?
Los síntomas dependen de la localización: Melanoma de coroides: visión borrosa, fotopsias (destellos de luz), metamorfopsia (distorsión de imágenes), campo visual alterado, miodesopsias (moscas volantes). Melanoma de iris: mancha oscura visible en el iris, dolor, glaucoma. Melanoma de cuerpo ciliar: asintomático hasta etapas tardías (visión borrosa, dolor). Muchos son asintomáticos y se detectan en examen oftalmológico de rutina [8].
¿Qué es la braquiterapia ocular y cuándo se indica?
La braquiterapia ocular es el tratamiento estándar para melanomas uveales pequeños y medianos. Consiste en colocar una placa radioactiva (yodo-125 o rutenio-106) sobre la esclera, directamente encima del tumor, durante 4-7 días. Permite conservar el ojo en 80-90% de los casos y tiene una tasa de control local >95%. Está indicada en tumores con altura <12mm y base <16-18mm. La pérdida de visión puede ocurrir por radioterapia (retinopatía, neuropatía óptica) [8].
¿Qué es la monosomía 3 y por qué es importante?
La monosomía 3 es la pérdida de un cromosoma 3, presente en aproximadamente 50% de los melanomas uveales. Es el factor pronóstico más importante para el riesgo de metástasis. Los tumores con monosomía 3 (y mutación BAP1) tienen un alto riesgo metastásico (70-80% a 5-10 años), mientras que los tumores sin monosomía 3 (disomía 3) tienen bajo riesgo. El análisis genético de la biopsia del tumor permite clasificar el riesgo (clasificación de Liverpool) y guiar el seguimiento [8].
¿Cuál es el tratamiento para el melanoma uveal metastásico?
El melanoma uveal metastatiza principalmente al hígado (90%). El tratamiento incluye: Tebentafusp (inmunoterapia biespecífica) aprobado en primera línea, mejora supervivencia global. Cirugía de metástasis hepáticas si oligometastásico. Quimioembolización hepática (TACE) o radioembolización (SIRT) para metástasis hepáticas múltiples. La quimioterapia sistémica tiene baja respuesta (<10%). Los inhibidores de MEK y anti-PD-1 tienen actividad limitada (<10%). El pronóstico es malo (supervivencia mediana 10-12 meses), aunque tebentafusp ha mejorado los resultados [1][8].
¿Cuál es el pronóstico del melanoma ocular?
El pronóstico depende del riesgo metastásico. La supervivencia global a 5 años para el tumor primario tratado es >95% (sin metástasis). Sin embargo, 50% de los pacientes desarrollan metástasis (principalmente hepáticas) a los 10-15 años, incluso después de tratar el tumor primario. En pacientes con alto riesgo (monosomía 3), la tasa de metástasis es 70-80%. Una vez que aparecen metástasis, la supervivencia mediana es de 10-12 meses (aunque tebentafusp ha mejorado los resultados). El melanoma de iris tiene mejor pronóstico (menor tasa de metástasis) [8].
¿Qué seguimiento necesito después del tratamiento?
El seguimiento es de por vida debido al riesgo de metástasis tardías (décadas después). Ocular: examen oftalmológico cada 4-6 meses durante 2-3 años, luego anual. Metástasis hepáticas (CRÍTICO): Ecografía hepática o RMN/TC cada 6 meses de por vida, especialmente en pacientes con monosomía 3 / alto riesgo. La RMN hepática es más sensible que TC. Se recomienda análisis genético de la biopsia para estratificar el riesgo y guiar la frecuencia del seguimiento [9].