¿Qué es? Tumor cerebral grado IV de la OMS
El Glioblastoma Multiforme (GBM) es el tumor cerebral primario más frecuente y agresivo en adultos. Representa el 50% de todos los gliomas y se clasifica como grado IV según la OMS. Se caracteriza por alta proliferación celular, necrosis y angiogénesis. La mayoría son IDH wild-type (primarios, >90%), con peor pronóstico, mientras que los IDH mutados (secundarios) tienen mejor pronóstico [8].
El Glioblastoma es un tumor infiltrativo y recurrente a pesar de un tratamiento agresivo. El protocolo Stupp (cirugía máxima segura + radioterapia + temozolomida) es el estándar desde 2005. La metilación del promotor de MGMT es el predictor más importante de respuesta a temozolomida. La terapia de campo tumorales (Optune) mejora la supervivencia en pacientes recién diagnosticados y recaídos [8].
Epidemiología
Incidencia: 3-4 casos por 100,000 habitantes/año. Edad media: 55-65 años. Ligero predominio masculino. Mayor incidencia en personas de raza blanca [8].
Glioblastoma primario vs secundario
Primario (90%): IDH wild-type, >55 años, peor pronóstico.
Secundario (10%): IDH mutado, <45 años, progresa de astrocitoma de bajo grado, mejor pronóstico [8].
Clasificación Molecular WHO 2021 - IDH y otras alteraciones
IDH wild-type
Glioblastoma primario (>90%). Sin mutación IDH. Asociado a mal pronóstico. Alteraciones frecuentes: EGFR amplificado, PTEN mutado, TERT mutado [8].
>90%IDH mutado
Glioblastoma secundario (10%). Progresión de glioma de bajo grado. Mejor pronóstico (supervivencia 2-3 años). Asociado a mutación p53 y ATRX [8].
~10%Alteraciones moleculares relevantes:
• Metilación de MGMT (30-40%): Predictor de respuesta a temozolomida. Mejor pronóstico.
• Amplificación de EGFR (40-50%): Asociada a peor pronóstico.
• Mutación TERT (70-80%): Frecuente en glioblastoma primario.
• Mutación TP53 (30%): Más común en glioblastoma secundario.
• Deleción 1p/19q (raro): Asociada a oligodendroglioma [8].
Clasificación WHO de Tumores del SNC
| Grado WHO | Descripción | Ejemplos | Supervivencia |
|---|---|---|---|
| Grado I | Benigno, crecimiento lento, resección curativa | Astrocitoma pilocítico | Excelente |
| Grado II | Bajo grado, infiltrativo, recurrencia tardía | Astrocitoma difuso, oligodendroglioma | 5-10 años |
| Grado III | Anaplásico, mayor proliferación | Astrocitoma anaplásico, oligodendroglioma anaplásico | 2-5 años |
| Grado IV | Muy agresivo, necrosis, angiogénesis | Glioblastoma | 12-15 meses |
Diagnóstico RMN, histología, biomarcadores
Pruebas diagnósticas [8]:
- RMN con contraste: Estándar. Muestra tumor heterogéneo con realce anular (necrosis central), edema perilesional, efecto masa.
- RMN espectroscopía / perfusión: Útil para diagnóstico diferencial y seguimiento.
- Biopsia quirúrgica o resección: Confirmación histológica. La resección máxima segura es el objetivo.
- Análisis molecular: Determinación de IDH1/2, MGMT, EGFR, TERT, 1p/19q. Esencial para pronóstico y tratamiento.
- PET-TC: Útil para diferenciar recurrencia de radionecrosis.
Características histológicas:
• Necrosis pseudo-palisádica: Característica distintiva.
• Proliferación microvascular: Angiogénesis prominente.
• Células gemistocíticas y anaplasia: Alta celularidad.
• Índice mitótico elevado: >10 mitosis por campo [8].
Tratamiento Actualizado 2025-2026
Tratamiento estándar (protocolo Stupp) [8]:
Cirugía
Resección máxima segura (gross total resection). Mejora la supervivencia. Cirugía guiada por fluorescencia (ácido 5-aminolevulínico - 5-ALA) para mayor resección [8].
EstándarRadioterapia
60 Gy en 30 fracciones (6 semanas). Radioterapia conformada 3D o IMRT. Dosis a tumor + margen [8].
Temozolomida
Concurrente: 75 mg/m²/día durante RT. Adyuvante: 150-200 mg/m²/día, días 1-5, cada 28 días, 6-12 ciclos. Efecto predicho por metilación de MGMT [8].
EstándarOptune (TTFields)
Terapia de campo tumorales. Dispositivo portátil que emite campos eléctricos de baja intensidad. Mejora supervivencia en GBM recién diagnosticado (añadido a TMZ) y recaído [1].
GBM recurrente [1][8]:
Quimioterapia de rescate
Lomustina (CCNU), bevacizumab (anti-VEGF), irinotecán, re-tratamiento con temozolomida si intervalo largo [1].
Re-irradiación
En casos seleccionados, con técnicas de radioterapia estereotáxica (SRS) o fraccionada [8].
Novedades 2025-2026:
✔ Inmunoterapia (pembrolizumab, nivolumab) en GBM: resultados limitados por microambiente inmunosupresor.
✔ Vacunas personalizadas (DCVax-L) en investigación.
✔ Nuevos conjugados anticuerpo-fármaco (ADC) contra EGFRvIII.
✔ Terapias dirigidas contra FGFR, IDH1/2 [1][8].
Pronóstico y Seguimiento Depende de MGMT, IDH, resección
Factores pronósticos [8]:
- Metilación de MGMT: El predictor más importante de respuesta a temozolomida.
- Mutación IDH: Asociada a mejor pronóstico (supervivencia 2-3 años).
- Extensión de resección: Resección total > subtotal > biopsia.
- Edad: <50 años mejor pronóstico.
- Estado funcional (KPS): >70 asociado a mejor pronóstico.
Seguimiento recomendado [9]:
- Durante tratamiento activo: RMN cerebral cada 2-3 meses.
- Post-tratamiento: RMN cada 3-4 meses durante 2-3 años, luego cada 6-12 meses.
- Diagnóstico diferencial: Pseudoprogresión (radionecrosis) vs progresión real. PET-TC o RMN de perfusión útiles [9].
- Manejo de síntomas: Corticoides (dexametasona) para edema cerebral. Anticonvulsivantes (levetiracetam) [8].
Preguntas Frecuentes
¿Cuáles son los síntomas del glioblastoma?
Los síntomas dependen de la localización y el edema asociado: cefalea (frecuente, empeora por la mañana), convulsiones (epilepsia focal o generalizada), déficits neurológicos focales (debilidad, afasia, alteraciones visuales), cambios cognitivos (confusión, pérdida de memoria, cambios de personalidad), náuseas y vómitos (por hipertensión intracraneal). Los síntomas suelen ser de inicio subagudo (semanas) [8].
¿Qué es el protocolo Stupp y en qué consiste?
El protocolo Stupp es el estándar de tratamiento para glioblastoma recién diagnosticado desde 2005. Consiste en: Cirugía (resección máxima segura), Radioterapia (60 Gy en 30 fracciones) + Temozolomida concurrente (75 mg/m²/día durante la RT), seguido de Temozolomida adyuvante (150-200 mg/m²/día, días 1-5 cada 28 días, 6-12 ciclos). Este esquema mejoró la supervivencia mediana de 12.1 a 14.6 meses [8].
¿Qué es la metilación de MGMT y por qué es importante?
La metilación del promotor de MGMT (O6-metilguanina-ADN metiltransferasa) ocurre en el 30-40% de los glioblastomas. Inactiva el gen, impidiendo la reparación del daño causado por la temozolomida. Los pacientes con MGMT metilado tienen mejor respuesta a temozolomida y mayor supervivencia (18-24 meses vs 12-15 meses). Es el predictor más importante de respuesta y debe evaluarse en todos los pacientes [8].
¿Qué es Optune (TTFields) y cómo funciona?
Optune (Terapia de Campo Tumorales - TTFields) es un dispositivo portátil no invasivo que emite campos eléctricos de baja intensidad a través de electrodos colocados en el cuero cabelludo. Interfiere con la división celular del tumor, induciendo apoptosis. Está aprobado para GBM recién diagnosticado (añadido a temozolomida) y recurrente. En el estudio EF-14, añadir Optune a temozolomida mejoró la supervivencia mediana de 16 a 20.9 meses [1][8].
¿Cuál es el pronóstico del glioblastoma?
El pronóstico del glioblastoma es malo pero ha mejorado con los tratamientos. La supervivencia mediana con tratamiento estándar (protocolo Stupp) es de 12-15 meses. La supervivencia a 2 años es del 25-30%, y a 5 años del 5-10%. Los pacientes con MGMT metilado tienen mejor pronóstico (supervivencia 18-24 meses). Los IDH mutados (glioblastoma secundario) tienen supervivencia de 2-3 años. La resección total y la edad joven también mejoran el pronóstico [8].
¿Qué seguimiento necesito después del tratamiento?
El seguimiento es estrecho debido al alto riesgo de recurrencia. Durante tratamiento activo: RMN cerebral cada 2-3 meses. Post-tratamiento: RMN cada 3-4 meses durante 2-3 años, luego cada 6-12 meses. Es importante diferenciar pseudoprogresión (radionecrosis) de progresión real mediante RMN de perfusión, espectroscopía o PET-TC. El manejo de síntomas incluye dexametasona para edema cerebral y anticonvulsivantes si hay epilepsia [9].