¿Qué es? Tumor hepático embrionario maligno
El hepatoblastoma es el tumor hepático maligno primario más frecuente en la infancia, representando aproximadamente el 80% de los tumores hepáticos malignos pediátricos. Se origina a partir de células hepáticas embrionarias o fetales inmaduras. El pico de incidencia es en los primeros 3 años de vida (90% de los casos), con una mediana de edad de 18 meses [1][2].
El hepatoblastoma es altamente quimiosensible. El tratamiento multimodal con quimioterapia neoadyuvante (PLADO: cisplatino + doxorrubicina) seguida de resección quirúrgica completa (o trasplante hepático en casos no resecables) ha mejorado la supervivencia a 5 años hasta 80-90% en enfermedad localizada [2][3].
Subtipos histológicos
Epitelial: Fetal (mejor pronóstico), embrionario, macrotrabecular, anaplásico.
Mixto epitelial-mesenquimal: Con o sin diferenciación teratomatosa [3].
Epidemiología
Incidencia: 1-1.5 casos por millón de niños/año. Más frecuente en varones (relación 1.5-2:1). Asociación con síndromes: Beckwith-Wiedemann, poliposis adenomatosa familiar (APC), trisomía 18, Sotos [2][3].
Clasificación PRETEXT Estadificación pre-tratamiento
El sistema PRETEXT (PRE-Treatment EXTent of disease), desarrollado por el grupo SIOPEL (International Childhood Liver Tumors Strategy Group), es el sistema de estadificación estándar basado en la extensión anatómica evaluada por imagen (RMN o TC) antes del tratamiento [3].
| Grupo PRETEXT | Descripción | Sectores afectados |
|---|---|---|
| PRETEXT I | 1 sector afectado, 3 sectores libres | ≤ 25% del hígado |
| PRETEXT II | 2 sectores afectados | 26-50% del hígado |
| PRETEXT III | 3 sectores afectados | 51-75% del hígado |
| PRETEXT IV | 4 sectores afectados | > 75% del hígado |
Factores adicionales (anotaciones): N (metástasis extrahepáticas), V (invasión de vena porta o vena cava), M (metástasis a distancia), C (compromiso vascular), P (tumor rotura) [3].
Clasificación POST-TEXT (post-tratamiento):
Evalúa la extensión tumoral después de la quimioterapia neoadyuvante y determina la resecabilidad quirúrgica. POST-TEXT I y II → resección primaria posible. POST-TEXT III y IV → requieren evaluación para trasplante hepático [3].
Diagnóstico Clínica, marcadores e imagen
Manifestaciones clínicas [3]:
- Masa abdominal palpable: Hallazgo más frecuente (80-90%), generalmente en hipocondrio derecho.
- Distensión abdominal: Progresiva, indolora al inicio.
- Pérdida de apetito y pérdida ponderal: Anorexia, retraso del crecimiento.
- Ictericia (rara): Solo en casos avanzados con obstrucción biliar.
- Rotura tumoral espontánea (5%): Dolor abdominal agudo y hemoperitoneo [3].
Marcadores tumorales [3]:
- Alfa-fetoproteína (AFP): Marcador clave. Elevada en >90% de los casos. Niveles muy altos (>10,000-100,000 ng/mL). Se normaliza tras tratamiento exitoso. Útil para diagnóstico, seguimiento y detección de recaídas [3].
- Fracción beta-hCG y CA 19-9: Ocasionalmente elevadas, pero no específicas.
Pruebas de imagen [3]:
- Ecografía abdominal: Primera aproximación. Masa heterogénea, bien delimitada, a veces calcificaciones.
- RMN abdominal con contraste: Gold standard para clasificación PRETEXT. Evalúa número de sectores afectados, relación con vasos y vía biliar.
- TC de tórax: Descartar metástasis pulmonares (sitio más frecuente).
- Biopsia: Solo en casos dudosos o niveles de AFP bajos (hepatoblastoma de tipo pequeño celular o anaplásico) [3].
Tratamiento Quimioterapia + cirugía ± trasplante hepático
El tratamiento estándar del hepatoblastoma incluye quimioterapia neoadyuvante (preoperatoria) durante 2-4 ciclos, seguida de resección quirúrgica completa. En tumores no resecables (POST-TEXT III/IV con afectación vascular), el trasplante hepático es la opción curativa. La respuesta a la quimioterapia y la resección completa (R0) son los principales factores pronósticos [2][3].
Quimioterapia neoadyuvante [3]:
PLADO (estándar internacional)
Cisplatino (80 mg/m²/día x 5 días) + Doxorrubicina (30 mg/m²/día x 2 días). 2-4 ciclos preoperatorios. Respuesta global: 80-90% [3].
Estándar oro (SIOPEL)C5V / C5VD (COG, alternativa)
Cisplatino + 5-FU + Vincristina (± Doxorrubicina). Esquema utilizado por el Children's Oncology Group (COG) [3].
Alternativa eficazTratamiento quirúrgico [3]:
Resección hepática
Hepatectomía anatómica (segmentectomía, lobectomía, trisegmentectomía). Objetivo: márgenes negativos (R0). Realizable en POST-TEXT I/II y algunos POST-TEXT III tras quimioterapia [3].
Curativa en 70-80%Trasplante hepático
Indicado en tumores no resecables (POST-TEXT III/IV con invasión vascular) o recaída hepática sin metástasis extrahepáticas. Supervivencia post-trasplante: 70-80% [3].
Opción curativaManejo de metástasis [3]:
Metástasis pulmonares
Quimioterapia neoadyuvante (misma que para tumor primario). Si persisten lesiones residuales → metastasectomía pulmonar [3].
Quimioterapia de rescate
Carboplatino + Etopósido, Irinotecan, gemcitabina. Terapias dirigidas en investigación [3].
Novedades 2025-2026:
✔ Incorporación de carboplatino en esquemas de rescate para reducir toxicidad (ototoxicidad del cisplatino).
✔ Estudios con terapias dirigidas (inhibidores de Wnt/β-catenina, vía APC).
✔ Inmunoterapia en hepatoblastoma recurrente/refractario [2][3].
Pronóstico y Seguimiento Factores pronósticos y vigilancia
Factores pronósticos [3]:
- PRETEXT / POST-TEXT: Estadios I/II mejor pronóstico.
- Respuesta a quimioterapia neoadyuvante: Reducción tumoral >90% y normalización de AFP.
- Resección completa (R0): Esencial para curación.
- Histología: Subtipo fetal puro mejor pronóstico; anaplásico / pequeñas células peor pronóstico.
- Metástasis al diagnóstico: Reduce supervivencia.
Seguimiento recomendado [3][4]:
- AFP cada 2-3 meses durante los primeros 2 años post-tratamiento (marcador de recaída).
- Ecografía o RMN abdominal cada 3-6 meses (primeros 2 años), luego cada 6-12 meses hasta los 5 años.
- TC de tórax cada 6-12 meses (descartar metástasis pulmonares).
- Audiometría periódica: Por ototoxicidad del cisplatino.
- Ecocardiograma: Por cardiotoxicidad de la doxorrubicina [4].
Preguntas Frecuentes
¿Cuál es la edad más frecuente para el hepatoblastoma?
El 90% de los casos se diagnostican en niños menores de 3 años, con una mediana de edad de 18 meses. Es excepcional después de los 5 años, aunque se han descrito casos en adultos [3].
¿Qué es la AFP y por qué es importante?
La alfa-fetoproteína (AFP) es una proteína producida por el hígado fetal. En el hepatoblastoma, se encuentra elevada en >90% de los casos (niveles >1000-100,000 ng/mL). Se utiliza para el diagnóstico inicial, para evaluar la respuesta a la quimioterapia (debe normalizarse tras tratamiento exitoso) y para la detección precoz de recaídas [3].
¿Qué significa PRETEXT y cómo se clasifica?
El sistema PRETEXT clasifica la extensión del tumor antes del tratamiento dividiendo el hígado en 4 sectores. PRETEXT I (1 sector afectado) a PRETEXT IV (4 sectores afectados). También se anotan factores de riesgo como invasión vascular (V), metástasis (M) o compromiso de vena porta/vena cava (C). Después de la quimioterapia, se re-evalúa con POST-TEXT para decidir la cirugía [3].
¿Cuál es el tratamiento del hepatoblastoma?
El tratamiento multimodal incluye: 1) Quimioterapia neoadyuvante (PLADO: cisplatino + doxorrubicina) durante 2-4 ciclos para reducir el tumor. 2) Cirugía (resección hepática o trasplante hepático en casos no resecables). 3) Quimioterapia adyuvante postoperatoria. En pacientes con metástasis pulmonares, se realiza además metastasectomía [3].
¿Cuál es el pronóstico del hepatoblastoma?
La supervivencia global a 5 años para enfermedad localizada es del 80-90% con tratamiento multimodal. Los factores de mejor pronóstico son: PRETEXT I/II, resección completa (R0), buena respuesta a quimioterapia (normalización de AFP) y subtipo histológico fetal puro. En enfermedad metastásica, la supervivencia es del 40-50% [3].
¿Qué seguimiento se necesita después del tratamiento?
El seguimiento incluye: AFP cada 2-3 meses (primeros 2 años), RMN o ecografía abdominal cada 3-6 meses (primeros 2 años, luego cada 6-12 meses hasta los 5 años), TC de tórax periódico (descartar metástasis pulmonares) y audiometría + ecocardiograma por toxicidad del cisplatino y doxorrubicina [3][4].