¿Qué es? Tumor maligno de la retina
El retinoblastoma (Rb) es un tumor maligno intraocular que se origina en los conos de la retina (fotorreceptores). Es el tumor ocular maligno más frecuente en la infancia, con una incidencia de 1 caso por cada 15,000-20,000 recién nacidos vivos. Aproximadamente el 60% son formas no hereditarias (esporádicas, unilaterales) y el 40% son formas hereditarias (asociadas a mutación germinal del gen RB1, frecuentemente bilaterales o multifocales). La edad media al diagnóstico es de 18-24 meses (12 meses en formas hereditarias, 24 meses en esporádicas) [1][8].
El retinoblastoma es un modelo de cáncer hereditario descrito por la "teoría de los dos hits" de Knudson. La mutación del gen RB1 (cromosoma 13q14) es el evento iniciador. En formas hereditarias, el primer hit es germinal y el segundo es somático; en formas esporádicas, ambos hits son somáticos. El diagnóstico precoz es fundamental para la conservación ocular y visual. La leucocoria (reflejo pupilar blanco) es el signo más común. El tratamiento ha evolucionado hacia terapias conservadoras (quimioterapia intraarterial, crioterapia, láser), reservando la enucleación para ojos sin potencial visual [1][8].
Gen RB1
Localización: 13q14
Función: Gen supresor tumoral (regula ciclo celular)
Herencia: Autosómica dominante con penetrancia completa (90-95%) [8]
Epidemiología
Incidencia: 1:15,000-20,000 RN vivos. Sin predominio por sexo. Mayor incidencia en países en desarrollo por diagnóstico tardío. En países desarrollados, >95% de supervivencia [8].
Formas Hereditarias vs Esporádicas Gen RB1
Hereditaria (40%)
Mutación germinal RB1. Transmite a descendencia (50%). Bilateral (70-80%) o multifocal. Edad más temprana (~12 meses). Riesgo de segundos tumores (osteosarcoma, melanoma, tumor cerebral) [8].
Riesgo segundos tumoresEsporádica (60%)
Mutaciones somáticas RB1 en célula retiniana. Unilateral (90%). No transmisible. Edad más tardía (~24 meses). No riesgo de segundos tumores [8].
No hereditarioTríada de riesgo para forma hereditaria:
1. Antecedente familiar de retinoblastoma (10% de casos)
2. Bilateralidad (70-80% de casos bilaterales son hereditarios)
3. Tumores multifocales (>1 tumor en el mismo ojo)
Clasificación Internacional (IIRC) Grupos A-E
| Grupo | Descripción | Tratamiento sugerido | 32A ("ef="Tumor pequeño (<3mm), alejado de estructuras vitales) | Observación / Crioterapia / Láser |
|---|---|
| B ("ef="Tumor >3mm, limitado a retina, sin siembra) | Quimioterapia focal + terapias locales |
| C ("ef="Siembra local (subretinal o vítrea), tumores pequeños) | Quimioterapia sistémica o intraarterial + focal |
| D ("ef="Siembra difusa, tumores grandes, desprendimiento retina exudativo) | Quimioterapia intraarterial / Enucleación si fracaso |
| E ("ef="Ojo no viable: glaucoma, invasión cámara anterior, dolor, rubeosis) | Enucleación primaria |
Clasificación TNM (AJCC 8ª edición):
T1-T4: Según extensión tumoral.
N1: Metástasis ganglionares.
M1: Metástasis a distancia (cerebro, hueso, médula ósea).
H: Forma hereditaria (H1: hereditaria, H0: esporádica) [8].
Diagnóstico Clínica, oftalmoscopía y estudios
Signos y síntomas (Regla de oro):
- Leucocoria (60%): Reflejo pupilar blanco. Signo más frecuente. "Ojo de gato".
- Estrabismo (20%): Desviación ocular. Segundo signo más común.
- Disminución de la agudeza visual, dolor ocular, rubor ocular, glaucoma, proptosis (enfermedad avanzada).
Pruebas diagnósticas [8]:
- Oftalmoscopía bajo anestesia (EUA): Estándar de oro. Evalúa tamaño, número, localización y siembra.
- Ecografía ocular: Evalúa calcificaciones intraoculares (características del Rb).
- RMN de órbita y cerebro: Evalúa extensión extraocular, invasión del nervio óptico, tumores pineales (Rb trilateral).
- TC de tórax, abdomen, cerebro: Estadificación (metástasis).
- Análisis genético: Estudio de mutación RB1 en sangre y tumor. Fundamental para asesoramiento familiar.
- Punción lumbar y biopsia de médula ósea: Si sospecha de diseminación.
Retinoblastoma trilateral:
Rb bilateral + tumor pineal o supraselar. Ocurre en <5% de Rb hereditario. Mal pronóstico. Screening con RMN cerebral hasta los 5 años [8].
Tratamiento Conservación ocular vs enucleación
El tratamiento del retinoblastoma es multidisciplinario y busca prioritariamente salvar la vida, conservar el ojo y preservar la visión. Para grupos A-B: terapias locales (crioterapia, láser, termoterapia). Grupo C-D: quimioterapia sistémica (carboplatino, etopósido, vincristina - CEV) o quimioterapia intraarterial (QIA) con melfalán. Grupo E: enucleación. En formas hereditarias, cribado genético y vigilancia oftalmológica periódica desde el nacimiento [1][8].
Terapias locales [8]:
Crioterapia
Para tumores pequeños (<3mm), periféricos. Ciclos de congelación-descongelación. Eficaz en grupo A [8].
Láser / Termoterapia transpupilar (TTT)
Calor local (láser diodo 810 nm). Para tumores pequeños posteriores [8].
Quimioterapia intraarterial (QIA)
Infusión de melfalán, carboplatino o topotecán en arteria oftálmica. Alta eficacia en grupos C-D, con menos toxicidad sistémica. Estándar en centros especializados [8].
Revolución terapéuticaQuimioterapia sistémica (CEV)
Carboplatino + Etopósido + Vincristina. 6 ciclos. Para grupos B-D, como neoadyuvante a terapias locales [8].
Tratamiento quirúrgico [8]:
Enucleación
Indicada en grupo E (ojo no viable) o fracaso de terapias conservadoras. Resección del globo ocular con el nervio óptico más largo posible. Implante orbital para prótesis [8].
Grupo ERadioterapia externa
Reservada para casos refractarios. Alto riesgo de segundos tumores en Rb hereditario. Actualmente en desuso [8].
Enfermedad metastásica [8]:
Quimioterapia intensiva
Esquemas con carboplatino, etopósido, ciclofosfamida. Trasplante de progenitores en pacientes seleccionados [8].
Radioterapia craneoespinal
En metástasis del SNC o retinoblastoma trilateral [8].
Novedades 2025-2026:
✔ Nuevos fármacos para quimioterapia intraarterial (topotecán).
✔ Terapias dirigidas: inhibidores de MDM2 en estudio.
✔ Terapias génicas para RB1 (en investigación).
✔ Mejores técnicas de prótesis oculares [1][8].
Pronóstico y Seguimiento Vigilancia de por vida
Factores pronósticos [8]:
- Grupo IIRC al diagnóstico: A-B excelente, C-D reservado, E enucleación.
- Forma hereditaria: Riesgo de segundos tumores (osteosarcoma, melanoma, tumores cerebrales, sarcomas de partes blandas).
- Invasión del nervio óptico o coroides: Mayor riesgo de metástasis.
- Enfermedad extraocular o metastásica: Mal pronóstico.
Seguimiento recomendado [9]:
- Forma hereditaria: Exámenes oftalmológicos bajo anestesia cada 1-3 meses hasta los 4 años, luego cada 6-12 meses hasta los 7 años, luego anual hasta los 10-12 años.
- Forma esporádica unilateral: Vigilancia del ojo contralateral cada 3-6 meses por 2-3 años.
- Cribado de segundos tumores: En forma hereditaria, vigilancia anual de por vida (RMN cerebral, ecografías, evaluación clínica).
- Asesoramiento genético: Fundamental para familiares. Pruebas prenatales en embarazos de riesgo [9].
Preguntas Frecuentes
¿Qué es la leucocoria?
La leucocoria es un reflejo pupilar blanco en lugar del reflejo rojo normal. Es el signo más frecuente del retinoblastoma (60% de los casos). También puede verse en otras enfermedades oculares (catarata congénita, enfermedad de Coats, toxocariasis). Cualquier niño con leucocoria debe ser evaluado urgentemente por un oftalmólogo pediátrico. La foto con flash puede detectar leucocoria tempranamente (un ojo con reflejo blanco y el otro rojo) [8].
¿Cómo se hereda el retinoblastoma?
El retinoblastoma hereditario se transmite con herencia autosómica dominante con penetrancia completa (90-95%). Esto significa que un padre afectado tiene un 50% de probabilidad de transmitir la mutación del gen RB1 a cada hijo. Sin embargo, el 60% de los casos son esporádicos (no hereditarios) por mutaciones somáticas. El asesoramiento genético es fundamental para las familias afectadas. Se recomienda cribado genético en familiares de primer grado [8].
¿Cuál es el tratamiento del retinoblastoma?
El tratamiento es multidisciplinario y depende del grupo IIRC. En grupos A-B: terapias locales (crioterapia, láser). En grupos C-D: quimioterapia intraarterial (QIA) con melfalán o quimioterapia sistémica (CEV). En grupo E (ojo no viable): enucleación. En formas hereditarias, se realiza cribado oftalmológico periódico desde el nacimiento para detectar tumores tempranos y aplicar terapias conservadoras. La conservación ocular es posible en >80% de los casos en países desarrollados [1][8].
¿Qué es el retinoblastoma trilateral?
El retinoblastoma trilateral es una forma rara (<5% de Rb hereditario) que asocia retinoblastoma bilateral más un tumor neuroectodérmico primitivo (PNET) en la región pineal o supraselar. Tiene un mal pronóstico. Se recomienda screening con RMN cerebral cada 3-6 meses hasta los 5 años en niños con Rb hereditario para detectarlo tempranamente. El tratamiento incluye quimioterapia intensiva, radioterapia craneoespinal y trasplante de progenitores [8].
¿Cuál es el pronóstico?
El pronóstico del retinoblastoma es excelente en países desarrollados, con supervivencia >95%. La conservación ocular es posible en >80% de los casos. Los factores de mal pronóstico incluyen: grupo E (enucleación), invasión del nervio óptico o coroides, enfermedad extraocular y retinoblastoma trilateral. En formas hereditarias, existe un riesgo elevado de segundos tumores (osteosarcoma, melanoma, tumores cerebrales, sarcomas) a lo largo de la vida, que requieren vigilancia oncológica de por vida [8].
¿Qué seguimiento necesitan los supervivientes?
Los supervivientes de retinoblastoma requieren seguimiento de por vida. En forma hereditaria: vigilancia oftalmológica periódica (riesgo de nuevos tumores), screening de segundos tumores (RMN cerebral, ecografías, evaluación clínica anual), asesoramiento genético para planificación familiar y prótesis ocular si hubo enucleación (recambio cada 5-10 años). En forma esporádica: seguimiento del ojo contralateral por 2-3 años, luego vigilancia habitual. También se debe monitorizar toxicidad tardía de quimioterapia (pérdida auditiva por carboplatino, nefrotoxicidad) [9].