¿Qué son? Neoplasias con hematopoyesis ineficaz
Los síndromes mielodisplásicos (SMD) son un grupo heterogéneo de neoplasias hematológicas clonales de la célula madre hematopoyética, caracterizadas por hematopoyesis ineficaz que resulta en displasia (morfología anormal) en una o más líneas celulares y citopenias en sangre periférica. Presentan un riesgo variable de transformación a leucemia mieloide aguda (LMA). Son más frecuentes en adultos mayores (edad media 70-75 años), con una incidencia de 4-5 casos por 100,000 habitantes/año, que aumenta a 30-50 casos por 100,000 en mayores de 70 años [1][8].
El diagnóstico de SMD se basa en la morfología de sangre periférica y médula ósea (displasia en ≥10% de células en al menos una línea), apoyado por citogenética (anomalías clonales características como del(5q), monosomía 7, trisomía 8) y biología molecular (mutaciones en genes como SF3B1, TET2, ASXL1, RUNX1, TP53). La clasificación OMS 2022 y el IPSS-R (Revised International Prognostic Scoring System) son fundamentales para la estratificación pronóstica y la decisión terapéutica [1][8].
Hallazgos diagnósticos clave
Sangre periférica: Citopenias (anemia, neutropenia, trombocitopenia).
Médula ósea: Displasia en ≥10% células de una línea. Blastos <20% (si ≥20% → LMA).
Citogenética: Anomalías clonales en 40-60% de los casos [8].
Epidemiología
Incidencia: 4-5/100,000/año general. Predominio en varones (relación 1.5:1). Factores de riesgo: edad avanzada, quimioterapia previa (SMD secundario), radioterapia, exposición a benceno, tabaco, síndromes genéticos (Fanconi, Down) [8].
Clasificación OMS 2022 Subtipos principales
SMD con displasia aislada
Displasia en una línea (eritroide, mieloide o megacariocítica). Citopenias. Blastos <5% MO, <1% SP [8].
Bajo riesgoSMD con displasia multilínea
Displasia en ≥2 líneas. Citopenias. Blastos <5% MO, <1% SP [8].
Riesgo variableSMD con sideroblastos en anillo
≥15% sideroblastos en anillo (≥5% si mutación SF3B1). Anemia. Bajo riesgo de LMA [8].
Bajo riesgoSMD con del(5q) aislada
Deleción 5q como única anomalía. Anemia, trombocitosis. Excelente respuesta a lenalidomida [8].
Bajo riesgoSMD con exceso de blastos
Blastos 5-19% MO. Subtipos SMD-EB1 (5-9%) y SMD-EB2 (10-19%). Alto riesgo de LMA [8].
Alto riesgoSMD no clasificable / Infantil
Formas raras. SMD asociado a síndromes genéticos [8].
VariableConceptos clave:
SF3B1: Mutación característica de SMD con sideroblastos en anillo, asociada a buen pronóstico.
TP53: Mutación asociada a mal pronóstico y SMD complejo citogenéticamente.
del(5q): Síndrome 5q- → lenalidomida altamente eficaz [8].
IPSS-R Estratificación pronóstica
| Parámetro | 0 | 0.5 | 1 | 1.5 | 2 | 3 | 4 | |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Cariotipo (puntuación según complejidad) | ||||||||
| Blastos MO ("td>2% (-0.5) | ≤2% | >2-5% | 5-10% | >10% | ||||
| Hemoglobina ("td>>10 | 8-10 | <8 | ||||||
| Plaquetas ("td>>100 | 50-100 | <50 | ||||||
| Neutrófilos ("td>>0.8 | 0.5-0.8 | <0.5 | ||||||
| Puntuación total → Grupo de riesgo | ||||||||
| ≤1.5: Muy bajo riesgo | >1.5-3: Bajo riesgo | >3-4.5: Intermedio | >4.5-6: Alto riesgo | >6: Muy alto riesgo | ||||
Supervivencia mediana por IPSS-R:
Muy bajo riesgo: 8.8 años / Bajo: 5.3 años / Intermedio: 3.0 años / Alto: 1.6 años / Muy alto: 0.9 años [8]
Diagnóstico Clínica, morfología y genética
Manifestaciones clínicas:
- Anemia: Síntoma más frecuente → fatiga, disnea, palidez, intolerancia al ejercicio.
- Neutropenia: Infecciones recurrentes (neumonía, infecciones urinarias, piel).
- Trombocitopenia: Sangrado (equimosis, epistaxis, gingivorragia).
- Esplenomegalia: En algunos subtipos (SMD con fibrosis).
- Asintomático: Hallazgo incidental en hemograma [8].
Pruebas diagnósticas [8]:
- Hemograma con frotis: Citopenias (anemia macrocítica frecuente), blastos, displasia.
- Aspirado y biopsia de médula ósea: Displasia en ≥10% células, porcentaje de blastos, sideroblastos en anillo (tinción de hierro), fibrosis.
- Cariotipo / FISH: Detección de anomalías clonales (del(5q), monosomía 7, trisomía 8, del(17p), cariotipo complejo).
- Secuenciación NGS: Mutaciones en SF3B1, TET2, ASXL1, RUNX1, TP53, DNMT3A, EZH2, etc. (valor pronóstico).
Diagnóstico diferencial:
Excluir: deficiencia de vitamina B12/folato, anemia por enfermedad crónica, anemia hemolítica, anemia aplásica, neoplasias mieloproliferativas, LMA (blastos ≥20%) [8].
Tratamiento Según riesgo y características
El tratamiento de los SMD se basa en la estratificación de riesgo según IPSS-R. En riesgo bajo/intermedio (sin exceso de blastos, buen cariotipo), el objetivo es mejorar las citopenias y calidad de vida (agentes estimulantes de eritropoyesis, luspatercept, lenalidomida, inmunosupresores). En riesgo alto/muy alto (exceso de blastos, citogenética adversa), el objetivo es modificar la historia natural y prevenir LMA (agentes hipometilantes: azacitidina, decitabina; trasplante alogénico de progenitores) [1][8].
Riesgo bajo / intermedio [8]:
Agentes estimulantes de eritropoyesis (ESA)
Epoetina alfa o darbepoetina. Primera línea en anemia sintomática con EPO sérico <500 mUI/mL. Respuesta en 30-40% [8].
AnemiaLuspatercept
Agente modulador de la eritropoyesis (activina). Aprobado para anemia en SMD de bajo riesgo con sideroblastos en anillo o sin respuesta a ESA. Respuesta en 40-50% [8].
Revolución en anemiaLenalidomida
Altamente eficaz en SMD con del(5q) (independencia transfusional en >70%). También útil en otros SMD de bajo riesgo [8].
del(5q)Inmunosupresores
ATG (globulina antitimocítica) y ciclosporina. En pacientes jóvenes (<60 años) con HLA-DR15, SMD hipocelular [8].
Riesgo alto / muy alto [8]:
Agentes hipometilantes (HMA)
Azacitidina (75 mg/m²/día x7 días c/28) o Decitabina (20 mg/m²/día x5 días c/28). Estándar de primera línea. Respuesta en 40-50%, mejora supervivencia. Azacitidina retrasa progresión a LMA [8].
Estándar 1ª líneaTrasplante alogénico de progenitores
Única opción curativa. Indicado en pacientes <75 años con buen estado funcional, donante disponible, especialmente con cariotipo adverso, TP53 mutado o fallo a HMA [8].
CurativoQuimioterapia intensiva
En pacientes con SMD-EB2 candidatos a trasplante pero con alto porcentaje de blastos (para reducir blastos pre-trasplante). Esquemas similares a LMA (3+7, CPX-351) [8].
Novedades 2025-2026:
✔ Nuevos agentes hipometilantes orales (CC-486 - azacitidina oral).
✔ Inhibidores de IDH (ivosidenib, enasidenib) en SMD con mutación IDH.
✔ Inhibidores de BCL-2 (venetoclax) en combinación con HMA.
✔ Magrolimab (anti-CD47) en SMD de alto riesgo [1][8].
Pronóstico y Seguimiento Vigilancia y transformación a LMA
Factores de mal pronóstico [8]:
- IPSS-R alto/muy alto: Mayor riesgo de LMA y menor supervivencia.
- Mutaciones TP53, RUNX1, ASXL1, EZH2, U2AF1.
- Cariotipo complejo o monosomía 7/del(7q).
- Mayor porcentaje de blastos (SMD-EB2).
- Edad avanzada y comorbilidades.
Seguimiento recomendado [9]:
- Riesgo bajo: Hemograma y evaluación clínica cada 3-6 meses. Aspirado MO cuando cambios clínicos o progresión de citopenias.
- Riesgo alto: Hemograma cada 1-3 meses. Aspirado MO cada 3-6 meses para evaluar respuesta y progresión a LMA.
- Vigilancia de transformación a LMA: Aumento de blastos (>20%), citopenias progresivas, aparición de nuevas anomalías citogenéticas.
- Soporte transfusional: Mantener hemoglobina >8-9 g/dL, plaquetas >10,000-20,000/μL (o >50,000/μL si procedimientos). Quelación de hierro si ferritina >1000 ng/mL y >20-30 transfusiones [9].
Preguntas Frecuentes
¿Qué son los síndromes mielodisplásicos?
Los síndromes mielodisplásicos (SMD) son un grupo de neoplasias hematológicas que afectan la célula madre hematopoyética, causando una producción ineficaz de células sanguíneas. Esto resulta en citopenias (anemia, neutropenia, trombocitopenia) y displasia (células con morfología anormal en médula ósea). Tienen un riesgo variable de transformación a leucemia mieloide aguda (LMA). Son más frecuentes en adultos mayores (>70 años) [1][8].
¿Cuáles son los síntomas?
Los síntomas son secundarios a las citopenias: anemia (fatiga, debilidad, disnea, palidez), neutropenia (infecciones recurrentes como neumonía, infecciones urinarias) y trombocitopenia (sangrado: equimosis, epistaxis, gingivorragia). Algunos pacientes son asintomáticos y el diagnóstico es incidental por un hemograma anormal. También puede haber esplenomegalia en algunos subtipos [8].
¿Cómo se diagnostica?
El diagnóstico requiere hemograma con frotis (citopenias, blastos, displasia), aspirado y biopsia de médula ósea (displasia en ≥10% de células en una línea, porcentaje de blastos <20%), citogenética/FISH (detección de anomalías clonales como del(5q), monosomía 7, cariotipo complejo) y secuenciación NGS (mutaciones en SF3B1, TP53, TET2, ASXL1, RUNX1, etc.) que tienen valor pronóstico [8].
¿Cuál es el tratamiento?
El tratamiento depende del riesgo según IPSS-R. En riesgo bajo/intermedio: manejo de citopenias con agentes estimulantes de eritropoyesis (ESA), luspatercept (anemia), lenalidomida (especialmente en del(5q)) o inmunosupresores. En riesgo alto/muy alto: agentes hipometilantes (azacitidina, decitabina) para retrasar progresión a LMA. El trasplante alogénico de progenitores es la única opción curativa, indicado en pacientes seleccionados [1][8].
¿Qué es el IPSS-R?
El IPSS-R (Revised International Prognostic Scoring System) es un sistema de estratificación pronóstica para SMD que combina 5 parámetros: cariotipo, porcentaje de blastos en médula ósea, hemoglobina, plaquetas y neutrófilos. La puntuación total clasifica a los pacientes en 5 grupos: muy bajo riesgo, bajo, intermedio, alto y muy alto. La supervivencia mediana varía desde >8 años (muy bajo riesgo) hasta <1 año (muy alto riesgo). Es fundamental para la decisión terapéutica [8].
¿Qué seguimiento necesito?
El seguimiento depende del grupo de riesgo. En riesgo bajo: hemograma y evaluación clínica cada 3-6 meses. En riesgo alto: hemograma cada 1-3 meses y aspirado de médula ósea cada 3-6 meses para evaluar respuesta y detectar transformación a LMA (aumento de blastos >20%). También se debe monitorizar la sobrecarga de hierro en pacientes con múltiples transfusiones (quelación si ferritina >1000 ng/mL) [9].