¿Qué es? Neoplasia de células plasmáticas
El Mieloma Múltiple es una neoplasia maligna de las células plasmáticas (linfocitos B diferenciados productores de anticuerpos) en la médula ósea. Representa el 1-2% de todos los cánceres y el 10-15% de las neoplasias hematológicas. Se caracteriza por la producción de una inmunoglobulina monoclonal (proteína M), lesiones osteolíticas, insuficiencia renal, anemia e hipercalcemia [8].
El Mieloma Múltiple es precedido por una condición asintomática llamada gammapatía monoclonal de significado incierto (MGUS), presente en 3-4% de la población >50 años, que progresa a mieloma a una tasa de 1% por año. Los criterios CRAB (Calcio, Renal, Anemia, Bone) definen el mieloma sintomático que requiere tratamiento. Los avances en terapias dirigidas (inhibidores de proteasoma, inmunomoduladores, anticuerpos monoclonales) han mejorado significativamente la supervivencia [8].
Epidemiología
Edad media al diagnóstico: 65-70 años. Más frecuente en hombres que en mujeres (1.2:1). Mayor incidencia en personas de raza negra. Factores de riesgo: MGUS, radiación, obesidad [8].
Gammapatía monoclonal de significado incierto (MGUS)
Proteína M <3 g/dL, células plasmáticas <10% en MO, sin CRAB. Riesgo de progresión a mieloma: 1% por año. Seguimiento de por vida [8].
Criterios Diagnósticos CRAB y SLiM
Criterios CRAB (daño orgánico)
- C - Hipercalcemia (Calcio >11 mg/dL)
- R - Insuficiencia Renal (creatinina >2 mg/dL)
- A - Anemia (Hb <10 g/dL)
- B - Lesiones óseas (Bone - 1 o más lesiones osteolíticas)
Marcadores de malignidad (SLiM)
- S - Células plasmáticas en MO ≥60%
- Li - Ratio de cadenas livianas libres involucradas/no involucradas ≥100
- M - >1 lesión focal en RMN
Diagnóstico de Mieloma Múltiple:
Requiere ≥10% de células plasmáticas en médula ósea o biopsia de plasmocitoma + 1 o más criterios CRAB o marcadores de malignidad (SLiM). Es esencial el estudio de la proteína M por electroforesis e inmunofijación [8].
Clasificación Citogenética Riesgo estándar vs alto riesgo
Riesgo Estándar (80%)
• Translocación t(11;14)
• Translocación t(6;14)
• Deleción 13q
• Trisomías
Alto Riesgo (20%)
• Translocación t(4;14)
• Translocación t(14;16)
• Translocación t(14;20)
• Ganancia 1q (1q21)
Importancia pronóstica:
La citogenética por FISH es obligatoria al diagnóstico. El alto riesgo citogenético se asocia a peor pronóstico y menor respuesta a tratamiento. Los pacientes con del(17p) o t(4;14) tienen peor supervivencia [8].
Estadificación ISS (International Staging System) / R-ISS
| Estadio | ISS (β2-microglobulina, albúmina) | R-ISS (+ citogenética, LDH) | Supervivencia 5 años |
|---|---|---|---|
| I | β2-microglobulina <3.5 mg/L + albúmina ≥3.5 g/dL | ISS I + citogenética estándar + LDH normal | >80% |
| II | Ni I ni III | Todo lo que no es I ni III | 50-60% |
| III | β2-microglobulina ≥5.5 mg/L | ISS III + citogenética alto riesgo o LDH elevada | 30-40% |
Otros factores pronósticos:
• Enfermedad mínima residual (EMR): EMR negativa asociada a mejor pronóstico.
• Respuesta al tratamiento: Respuesta completa (RC) asociada a mejor supervivencia.
• Edad y comorbilidades: Pacientes jóvenes tienen mejor pronóstico [8].
Tratamiento Actualizado 2025-2026
Fármacos principales [8]:
Inhibidores de proteasoma
Bortezomib (1ª generación), Carfilzomib (2ª gen), Ixazomib (oral). Inducen apoptosis en células plasmáticas [8].
Inmunomoduladores (IMiDs)
Lenalidomida, Pomalidomida, Talidomida. Modulan el sistema inmune y tienen efecto antiproliferativo directo [8].
Anticuerpos monoclonales
Daratumumab (anti-CD38), Isatuximab (anti-CD38), Elotuzumab (anti-SLAMF7). Revolucionan el tratamiento [1].
Terapias dirigidas
Selinexor (inhibidor XPO1), Belantamab mafodotin (anti-BCMA), CAR-T (idecabtagene vicleucel, ciltacabtagene autoleucel) [1].
Esquemas de tratamiento según elegibilidad para trasplante [8]:
Pacientes elegibles para TPH autólogo
Inducción: VRd (bortezomib, lenalidomida, dexametasona) o D-VRd (daratumumab + VRd). Trasplante autólogo seguido de mantenimiento con lenalidomida ± bortezomib [8].
EstándarPacientes no elegibles para TPH
DRd (daratumumab, lenalidomida, dexametasona) o VRd (bortezomib, lenalidomida, dexametasona) o Rd (lenalidomida, dexametasona) [8].
Tratamiento de recaída [1][8]:
Segunda línea
Depende de la refractariedad previa. Opciones: carfilzomib + lenalidomida + dexametasona (KRd), daratumumab + pomalidomida + dexametasona (DPd), selinexor + dexametasona [1].
CAR-T y terapias celulares
Idecabtagene vicleucel (ide-cel) y ciltacabtagene autoleucel (cilta-cel) aprobados en mieloma refractario a múltiples líneas. Altas tasas de respuesta (>70-80%) [1].
RevoluciónNovedades 2025-2026:
✔ Daratumumab + VRd en primera línea: nuevo estándar en elegibles para trasplante (CASSIOPEIA).
✔ CAR-T de segunda generación con mayor persistencia.
✔ Anticuerpos biespecíficos (teclistamab, talquetamab) aprobados en mieloma refractario [1][8].
Pronóstico y Seguimiento Monitorización de proteína M y EMR
Factores pronósticos [8]:
- R-ISS: El factor pronóstico más importante.
- Citogenética: Alto riesgo (del17p, t(4;14)) asociado a peor pronóstico.
- Respuesta al tratamiento: RC y EMR negativa asociadas a mejor supervivencia.
- Edad y comorbilidades: Pacientes jóvenes tienen mejor pronóstico.
- Niveles de β2-microglobulina y LDH: Elevados asociados a peor pronóstico.
Seguimiento recomendado [9]:
- Durante tratamiento activo: Proteína M (electroforesis, cadenas livianas) cada 1-3 meses. Evaluación de toxicidad.
- Post-tratamiento (mantenimiento): Proteína M cada 3-6 meses indefinidamente.
- Evaluación de EMR: Citometría de flujo o NGS en médula ósea después de RC [9].
- Evaluación ósea: RMN, PET-TC o TC de baja dosis anual. Manejo de lesiones óseas con bifosfonatos [8].
- Función renal: Monitorización de creatinina y electrolitos [9].
Preguntas Frecuentes
¿Cuáles son los síntomas del mieloma múltiple?
Los síntomas se resumen en el acrónimo CRAB: C - Hipercalcemia (sed, náuseas, confusión), R - Insuficiencia Renal, A - Anemia (fatiga, palidez), B - Lesiones óseas (dolor óseo, fracturas patológicas). Otros síntomas: infecciones recurrentes (por inmunosupresión), neuropatía periférica (por amiloidosis o tratamiento), hiperviscosidad (cefalea, alteraciones visuales) [8].
¿Qué es la proteína M y cómo se monitoriza?
La proteína M (o pico monoclonal) es una inmunoglobulina anormal producida por las células plasmáticas malignas. Se detecta por electroforesis de proteínas e inmunofijación. Su monitorización es esencial para evaluar respuesta al tratamiento: respuesta completa (desaparición de proteína M), respuesta parcial (reducción ≥50%), respuesta molecular (EMR negativa). Se monitoriza cada 1-3 meses durante el tratamiento y cada 3-6 meses en mantenimiento [8].
¿Qué es el trasplante autólogo y quiénes son candidatos?
El trasplante autólogo de precursores hematopoyéticos consiste en recolectar células madre del propio paciente después de quimioterapia de movilización, y reinfundirlas tras quimioterapia de alta dosis (melfalán). Es el estándar de consolidación en pacientes jóvenes (<70 años) y con buen estado general. Mejora la profundidad de la respuesta y la supervivencia libre de progresión. No es curativo, pero prolonga la supervivencia [8].
¿Qué nuevos tratamientos están disponibles para el mieloma?
Los avances recientes incluyen: Daratumumab (anticuerpo anti-CD38) en primera línea y recaída, CAR-T (idecabtagene vicleucel, ciltacabtagene autoleucel) en mieloma refractario, anticuerpos biespecíficos (teclistamab, talquetamab) que unen CD3 con BCMA o GPRC5D, selinexor (inhibidor XPO1), belantamab mafodotin (conjugado anticuerpo-fármaco anti-BCMA). Estos tratamientos han logrado respuestas profundas en pacientes muy pretratados [1][8].
¿Cuál es el pronóstico del mieloma múltiple?
El pronóstico ha mejorado significativamente con las nuevas terapias. La supervivencia mediana actual es de 8-10 años (vs 2-3 años hace 20 años). El pronóstico depende del R-ISS: R-ISS I (supervivencia 5 años >80%), R-ISS II (50-60%), R-ISS III (30-40%). La citogenética de alto riesgo (del17p, t(4;14)) tiene peor pronóstico. La enfermedad mínima residual (EMR) negativa se asocia a mejor supervivencia [8].
¿Qué seguimiento necesito después del tratamiento?
El seguimiento es de por vida. Durante tratamiento activo: proteína M (electroforesis, cadenas livianas) cada 1-3 meses. En mantenimiento: cada 3-6 meses. Se evalúa función renal, calcio, hemoglobina regularmente. Evaluación ósea: RMN, PET-TC o TC de baja dosis anual. Evaluación de EMR en médula ósea después de respuesta completa. Los pacientes reciben bifosfonatos (ácido zoledrónico) para prevenir lesiones óseas [9].