¿Qué es? Grupo heterogéneo de neoplasias linfoides
El linfoma no Hodgkin (LNH) es un grupo heterogéneo de neoplasias linfoides que incluye todos los linfomas excepto el linfoma de Hodgkin. Representa aproximadamente el 90% de todos los linfomas y el 4-5% de todos los cánceres. La clasificación de la OMS (2022) reconoce más de 80 subtipos diferentes, divididos principalmente en linfomas de células B (85-90%) y linfomas de células T/NK (10-15%). Los subtipos más frecuentes son el linfoma difuso de células B grandes (DLBCL) (30-40%) y el linfoma folicular (20-25%) [1][8].
El diagnóstico de linfoma no Hodgkin se basa en la biopsia ganglionar o extraganglionar con estudio histológico, inmunohistoquímico y, en algunos casos, estudios moleculares (FISH, secuenciación). La clasificación precisa del subtipo es fundamental, ya que el pronóstico y el tratamiento varían significativamente entre los diferentes subtipos. El DLBCL es agresivo pero potencialmente curable con R-CHOP. Los linfomas indolentes (folicular, zona marginal) no son curables con quimioterapia convencional pero tienen una larga supervivencia [1][8].
Clasificación principal (OMS 2022)
Linfomas B (85-90%): DLBCL, folicular, zona marginal, células del manto, Burkitt, linfoplasmocítico, de células B grandes mediastínico [8].
Linfomas T/NK (10-15%): T periférico, anaplásico, angioinmunoblástico, T/NK extranasal [8].
Epidemiología
Incidencia: 15-20 casos/100,000/año. Aumenta con la edad. Más frecuente en varones (relación 1.5:1). Factores de riesgo: inmunosupresión, infecciones (EBV, VIH, HTLV-1, H. pylori), exposición a químicos [8].
Principales Subtipos B agresivos, B indolentes y T
DLBCL (30-40%)
Linfoma B agresivo más frecuente. Potencialmente curable con R-CHOP. IPI pronóstico [8].
Agresivo - CurableLinfoma folicular (20-25%)
Linfoma B indolente. t(14;18)(q32;q21) → sobreexpresión BCL-2. No curable con QT convencional [8].
Indolente - IncurableZona marginal (5-10%)
Linfoma B indolente. Subtipos: nodal, esplénico, MALT. Asociado a infecciones crónicas [8].
IndolenteCélulas del manto (3-6%)
Linfoma B agresivo. t(11;14)(q13;q32) → sobreexpresión ciclina D1. Pronóstico intermedio [8].
AgresivoLinfoma de Burkitt (1-2%)
Linfoma B muy agresivo. t(8;14)(q24;q32) → MYC. Curable con quimioterapia intensiva [8].
Muy agresivo - CurableLinfomas T periféricos (10-15%)
Grupo heterogéneo. Subtipos: T periférico NOE, angioinmunoblástico, anaplásico (ALCL) [8].
Agresivo - Peor pronósticoConceptos clave por subtipo:
DLBCL: Clasificación por origen celular (GCB vs ABC) → pronóstico y tratamiento.
Linfoma folicular: Grados 1-3a (indolente) vs 3b (agresivo, tratar como DLBCL).
MALT: Asociado a H. pylori (gástrico) → erradicación como primera línea [8].
Diagnóstico Biopsia, inmunofenotipo y estadificación
Manifestaciones clínicas:
- Adenopatías indoloras: Cervicales, axilares, inguinales. Pueden ser únicas o múltiples.
- Síntomas B: Fiebre >38°C, sudoración nocturna, pérdida peso >10% en 6 meses.
- Síntomas extraganglionares: Tracto gastrointestinal (dolor, sangrado), piel (lesiones), SNC (déficits neurológicos).
- Fatiga, prurito, esplenomegalia [8].
Pruebas diagnósticas [8]:
- Biopsia ganglionar: Escisional preferiblemente. Esencial para diagnóstico y clasificación.
- Inmunofenotipo (citometría de flujo / IHQ): CD45, CD20, CD3, CD5, CD10, BCL-2, BCL-6, MUM1, Ki-67, ciclina D1, SOX11, etc.
- Estudios moleculares: FISH para translocaciones (t(14;18), t(11;14), t(8;14)); secuenciación.
- PET-TC: Estadificación inicial y evaluación de respuesta.
- Biopsia de médula ósea: En linfomas con riesgo de afectación.
| Índice Pronóstico Internacional (IPI) - DLBCL | Factores (1 punto c/u) | Grupo de riesgo | SV4 años | 32Edad >60 años | 0-1: Bajo riesgo 2: Bajo-intermedio 3: Alto-intermedio 4-5: Alto riesgo | 86% 77% 62% 51% |
|---|
| LDH > normal | 美国
| ECOG ≥2 | 美国
| Estadio III/IV | 美国
| ≥1 sitio extraganglionar | 美国
Tratamiento Quimioterapia, inmunoterapia y CAR-T
El tratamiento del linfoma no Hodgkin es altamente dependiente del subtipo histológico. Para el DLBCL, el estándar es R-CHOP (rituximab, ciclofosfamida, doxorrubicina, vincristina, prednisona) por 6 ciclos. En linfoma folicular, las opciones incluyen watch & wait en estadios tempranos asintomáticos, rituximab solo, o R-CHOP/R-bendamustina. Los linfomas T se tratan con CHOP o regímenes basados en etopósido (CHOEP). En recaída/refractario, las terapias CAR-T (células T con receptor quimérico) han revolucionado el tratamiento [1][8].
Tratamiento por subtipo [8]:
DLBCL
R-CHOP x6 ciclos + PET-TC intermediario y final. En enfermedad bulky: radioterapia consolidación. En recaída: quimioterapia de rescate + trasplante autólogo o CAR-T [8].
EstándarLinfoma folicular
Watch & wait si asintomático. Rituximab solo (4 dosis), R-bendamustina o R-CHOP. Mantenimiento con rituximab. En recaída: idelalisib, tazemetostat, CAR-T [8].
Linfoma células del manto
R-DHAP/R-CHOP alternante + trasplante autólogo en jóvenes. Ibrutinib, acalabrutinib, venetoclax en recaída o primera línea en ancianos [8].
Linfomas T
CHOP o CHOEP. En ALCL anaplásico: brentuximab vedotin + CHP (A+CHP). En recaída: brentuximab, pralatrexato, trasplante alogénico [8].
Terapias innovadoras [8]:
CART-T (CAR-T cells)
Aprobadas para DLBCL, linfoma folicular y linfoma de células del manto recaídos/refractarios. Tisagenlecleucel, axicabtagene ciloleucel, lisocabtagene maraleucel. Tasas de respuesta >80% [8].
Revolución terapéuticaTerapias dirigidas
Inhibidores BTK: Ibrutinib, acalabrutinib (células del manto).
Inhibidores PI3K: Idelalisib, copanlisib (folicular).
Inhibidores EZH2: Tazemetostat (folicular).
Anticuerpos conjugados: Polatuzumab (DLBCL), Loncastuximab, Tafasitamab [8].
Novedades 2025-2026:
✔ Nuevas CAR-T de tercera generación con menor toxicidad y mayor eficacia.
✔ Terapias CAR-NK en investigación.
✔ Anticuerpos biespecíficos (glofitamab, epcoritamab) en DLBCL recaído.
✔ Nuevos inhibidores de BTK no covalentes (pirtobrutinib) [1][8].
Pronóstico y Seguimiento Vigilancia según subtipo
Factores pronósticos específicos [8]:
- DLBCL: IPI (Internacional Prognostic Index), origen celular (GCB vs ABC), doble/triple hit (MYC, BCL-2, BCL-6).
- Linfoma folicular: FLIPI (Folicular Lymphoma IPI), transformación a DLBCL (2-3% anual).
- Células del manto: MIPI (Mantle Cell IPI), estado mutacional TP53, proliferación (Ki-67).
- Linfomas T: PIT (Prognostic Index for T-cell lymphomas), subtipo histológico.
Seguimiento recomendado [9]:
- Primeros 2 años: Exploración física cada 3-6 meses. PET-TC solo si clínicamente indicado (sospecha de recaída). TC cada 6-12 meses en algunos subtipos.
- Años 3-5: Exploración cada 6-12 meses.
- Más allá de 5 años: Seguimiento anual (especialmente en linfomas indolentes por riesgo de recaída tardía).
- Vigilancia de efectos tardíos: Cardiotoxicidad (antraciclinas), segundos tumores, infecciones (hipogammaglobulinemia post-rituximab) [9].
Preguntas Frecuentes
¿Cuál es la diferencia entre linfoma de Hodgkin y linfoma no Hodgkin?
La principal diferencia es histológica. El linfoma de Hodgkin se caracteriza por la presencia de células de Reed-Sternberg (CD15+, CD30+) en un microambiente inflamatorio. El linfoma no Hodgkin incluye todos los demás linfomas, con más de 80 subtipos diferentes, que se clasifican según el tipo celular (B o T/NK), el grado (indolente o agresivo) y marcadores específicos. El LNH es mucho más frecuente (90% de todos los linfomas) [8].
¿Cuáles son los síntomas del linfoma no Hodgkin?
Los síntomas más frecuentes son adenopatías indoloras (cuello, axilas, ingle). También pueden presentarse síntomas B: fiebre >38°C inexplicada, sudoración nocturna profusa y pérdida de peso >10% en 6 meses. Otros síntomas incluyen fatiga, prurito generalizado, esplenomegalia y síntomas extraganglionares según la localización (dolor abdominal, sangrado digestivo, tos, disnea, déficits neurológicos) [8].
¿Cómo se diagnostica?
El diagnóstico requiere biopsia ganglionar (escisional preferiblemente) con estudio histológico, inmunohistoquímica y, en algunos casos, estudios moleculares (FISH, secuenciación). La estadificación se realiza con PET-TC de tórax, abdomen y pelvis. También se solicitan análisis de sangre (hemograma, LDH, VSG, función hepática y renal) y biopsia de médula ósea en ciertos subtipos [8].
¿Cuál es el tratamiento del linfoma no Hodgkin?
El tratamiento depende del subtipo histológico, estadio y factores pronósticos. Para el DLBCL (el más frecuente), el estándar es R-CHOP (rituximab, ciclofosfamida, doxorrubicina, vincristina, prednisona) por 6 ciclos. En linfoma folicular indolente asintomático: watch & wait; si requiere tratamiento: rituximab solo, R-bendamustina o R-CHOP. En recaída/refractario, las terapias CAR-T han revolucionado el tratamiento, con tasas de respuesta >80% [1][8].
¿Qué es la terapia CAR-T?
La terapia con células CAR-T (receptor de antígeno quimérico) es un tratamiento innovador que consiste en extraer linfocitos T del paciente, modificarlos genéticamente para que expresen un receptor que reconoce células tumorales (CD19 en linfomas B), y reinfundirlos. Está aprobada para DLBCL, linfoma folicular y linfoma de células del manto recaídos/refractarios. Las tasas de respuesta completa son del 40-50% en pacientes muy pretratados. Los principales efectos adversos son el síndrome de liberación de citocinas (CRS) y la neurotoxicidad [8].
¿Cuál es el pronóstico?
El pronóstico varía enormemente según el subtipo y los factores pronósticos. El DLBCL tiene una supervivencia a 5 años del 60-80% con R-CHOP. El linfoma folicular es indolente pero no curable, con supervivencia media >10-15 años. El linfoma de células del manto tiene pronóstico intermedio (supervivencia media 5-7 años). Los linfomas T periféricos tienen peor pronóstico (supervivencia a 5 años 30-50%). Los índices pronósticos específicos (IPI, FLIPI, MIPI, PIT) ayudan a estratificar el riesgo [8].