¿Qué es? Linfoma con células de Reed-Sternberg
El linfoma de Hodgkin (LH) es una neoplasia linfoide caracterizada por la presencia de células de Reed-Sternberg (RS) en un microambiente inflamatorio compuesto por linfocitos, eosinófilos, histiocitos y células plasmáticas. Representa aproximadamente el 10% de todos los linfomas y el 30% de los linfomas en pacientes jóvenes. Tiene una distribución bimodal de edad, con un pico en adultos jóvenes (20-30 años) y otro en mayores de 55 años. Es uno de los tumores sólidos más curables, con tasas de supervivencia a 5 años superiores al 80-90% en estadios tempranos [1][8].
El diagnóstico de linfoma de Hodgkin se basa en la biopsia ganglionar con identificación de células de Reed-Sternberg (CD15+, CD30+, CD45-, PAX5+ débil). La clasificación de la OMS incluye dos grandes grupos: LH clásico (esclerosis nodular, celularidad mixta, rico en linfocitos, depleción linfocítica) y LH nodular con predominio linfocítico (células L&H o "popcorn", CD20+). La estadificación se realiza mediante PET-TC (sistema de Ann Arbor modificado), y la respuesta se evalúa con la escala de Deauville [1][8].
Inmunofenotipo LH clásico
Positivos: CD15 (80-85%), CD30 (100%), PAX5 (débil), MUM1, fascina
Negativos: CD45 (LCA), CD20 (mayoría), OCT2, BOB1
LH nodular LP: CD20+, CD79a+, CD15-, CD30- [8]
Epidemiología
Incidencia: 2-3 casos/100,000/año. Más frecuente en varones (relación 1.4:1). Relación con virus Epstein-Barr (EBV) en 30-50% de casos, especialmente en países en desarrollo [8].
Clasificación Histológica LH clásico vs nodular LP
LH nodular con predominio linfocítico (5%):
Subtipo distinto con células L&H (popcorn), CD20+, CD15-, CD30-. Comportamiento indolente, puede transformarse a linfoma de células B grandes. Tratamiento diferente (rituximab) [8].
Estadificación Sistema de Ann Arbor (modificado 2025)
| Estadio | Descripción | Tratamiento sugerido | 32I ("ef="única región ganglionar o estructura linfoide) | Quimioterapia ABVD + RT involucrada (2-4 ciclos) [8] |
|---|---|
| II ("ef="2 o más regiones ganglionares del mismo lado del diafragma) | Quimioterapia ABVD (2-6 ciclos) ± RT según factores de riesgo [8] |
| III ("ef="ganglios en ambos lados del diafragma) | Quimioterapia ABVD o BEACOPP (4-6 ciclos) ± RT [8] |
| IV ("ef="afectación extraganglionar difusa o diseminada) | Quimioterapia BEACOPP (6 ciclos) ± RT [8] |
Modificadores (A/B/E/S/X):
A: Asintomático / B: Síntomas B (fiebre >38°C, sudoración nocturna, pérdida peso >10%)
E: Extensión extraganglionar localizada / S: Afectación esplénica / X: Enfermedad bulky (>10 cm o mediastino >1/3 del diámetro torácico) [8]
Evaluación de Respuesta Escala de Deauville (PET-TC)
| Puntaje Deauville | Descripción | Interpretación |
|---|---|---|
| 1 | Sin captación > fondo | Respuesta completa metabólica |
| 2 | Captación ≤ mediastino | Respuesta completa metabólica |
| 3 | Captación > mediastino pero ≤ hígado | Respuesta completa metabólica en mayoría de estudios |
| 4 | Captación moderadamente > hígado | Respuesta parcial / enfermedad residual probable |
| 5 | Captación intensamente > hígado o nuevas lesiones | Enfermedad progresiva |
PET-TC intermediario (2-3 ciclos de quimioterapia):
La respuesta metabólica temprana evaluada por PET-TC es el factor pronóstico más importante. Pacientes con Deauville 1-3 tienen excelente pronóstico y continúan con el mismo esquema. Pacientes con Deauville 4-5 pueden requerir intensificación (cambio a BEACOPP o radioterapia) [1][8].
Tratamiento Quimioterapia y radioterapia
El linfoma de Hodgkin es altamente curable con quimioterapia y radioterapia. El tratamiento se basa en el estadio y los factores pronósticos (síntomas B, enfermedad bulky, VSG, edad). Los regímenes principales son ABVD (doxorrubicina, bleomicina, vinblastina, dacarbazina) para estadios tempranos favorables, y BEACOPP (bleomicina, etopósido, doxorrubicina, ciclofosfamida, vincristina, procarbazina, prednisona) para estadios avanzados de alto riesgo. La radioterapia involucrada se utiliza como consolidación en enfermedad bulky o residual [1][8].
Quimioterapia [8]:
ABVD
Adriamicina (Doxorrubicina) 25 mg/m² d1,15
Bleomicina 10 UI/m² d1,15
Vinblastina 6 mg/m² d1,15
Dacarbazina 375 mg/m² d1,15
Ciclos cada 28 días. Estándar para estadios I-II favorable e intermedio [8].
BEACOPP escalado
Bleomicina, Etopósido, Adriamicina, Ciclofosfamida, Oncovin (vincristina), Procarbazina, Prednisona. Para estadios III-IV de alto riesgo o PET positivo después de ABVD. Mayor eficacia pero también mayor toxicidad [8].
Estadios avanzadosRadioterapia involucrada (ISRT)
Dosis 20-30 Gy. Indicada en estadios I-II favorables después de 2-4 ciclos de ABVD, enfermedad bulky al diagnóstico, respuesta parcial o enfermedad residual [8].
ConsolidaciónBrentuximab vedotin (BV)
Anticuerpo conjugado anti-CD30. Indicado en LH refractario o recaído. También en combinación con AVD (reemplazo de bleomicina) para reducir toxicidad pulmonar [8].
Recaída/RefractarioFactores pronósticos (IPS - International Prognostic Score) [8]:
- Albúmina <4 g/dL
- Hemoglobina <10.5 g/dL
- Sexo masculino
- Edad ≥45 años
- Estadio IV
- Leucocitosis ≥15,000/μL
- Linfocitopenia <600/μL o <8%
IPS 0-2: bajo riesgo / IPS 3-7: alto riesgo (mayor beneficio con BEACOPP)
Novedades 2025-2026:
✔ Reemplazo de bleomicina por brentuximab vedotin en ABVD (A+AVD) para reducir toxicidad pulmonar.
✔ Inmunoterapia (nivolumab, pembrolizumab) en LH recaído/refractario.
✔ Desescalada de tratamiento guiada por PET-TC para reducir efectos tardíos [1][8].
Pronóstico y Seguimiento Vigilancia de efectos tardíos
Factores pronósticos desfavorables en estadios tempranos [8]:
- VSG ≥50 si A o ≥30 si B (EORTC/GELA)
- Enfermedad bulky mediastínica (>1/3 diámetro torácico)
- ≥3 regiones ganglionares
- Edad ≥50 años
Efectos tardíos del tratamiento [9]:
- Cardiotoxicidad: Antraciclinas → riesgo de insuficiencia cardíaca, enfermedad coronaria.
- Toxicidad pulmonar: Bleomicina → fibrosis pulmonar, especialmente en >40 años.
- Segundos tumores: Cáncer de mama (radioterapia torácica en mujeres jóvenes), cáncer de pulmón, leucemia.
- Hipotiroidismo: Radioterapia cervical.
- Infertilidad: Especialmente con BEACOPP. Considerar preservación de fertilidad [9].
Seguimiento recomendado [9]:
- Primeros 2 años: Exploración física e historia cada 3-6 meses. PET-TC solo si clínicamente indicado (no de rutina).
- Años 3-5: Exploración cada 6-12 meses.
- Más allá de 5 años: Seguimiento anual de por vida para efectos tardíos.
- Mamografía anual: En mujeres que recibieron radioterapia torácica, comenzando 8-10 años después del tratamiento o a los 40 años [9].
Preguntas Frecuentes
¿Cuáles son los síntomas del linfoma de Hodgkin?
El síntoma más frecuente es la adenopatía indolora (generalmente cervical, supraclavicular o axilar). También pueden presentarse síntomas B: fiebre >38°C no explicada, sudoración nocturna profusa y pérdida de peso >10% en 6 meses. Otros síntomas: prurito (picazón generalizada), fatiga, dolor en ganglios después de ingerir alcohol (raro pero específico) y tos/disfagia por enfermedad mediastínica [8].
¿Cómo se diagnostica?
El diagnóstico requiere biopsia ganglionar (escisional preferiblemente) con estudio histológico e inmunohistoquímico para identificar células de Reed-Sternberg (CD15+, CD30+). La estadificación se realiza con PET-TC de tórax, abdomen y pelvis. También se solicitan análisis de sangre (hemograma, VSG, LDH, función hepática y renal) y biopsia de médula ósea en estadios avanzados [8].
¿Cuál es el tratamiento del linfoma de Hodgkin?
El tratamiento depende del estadio y factores pronósticos. Para estadios tempranos favorables: 2-4 ciclos de ABVD seguido de radioterapia involucrada (20-30 Gy). Para estadios tempranos desfavorables: 4-6 ciclos de ABVD ± radioterapia. Para estadios avanzados (III-IV): 6 ciclos de ABVD o BEACOPP (escalado) según IPS. En recaída/refractario: quimioterapia de rescate seguida de trasplante autólogo de progenitores y brentuximab vedotin [1][8].
¿Cuál es el pronóstico?
El linfoma de Hodgkin es uno de los tumores más curables. La supervivencia a 5 años es: estadios I-II favorables: 90-95%, estadios I-II desfavorables: 80-90%, estadios III-IV: 70-85%. Los factores de mal pronóstico incluyen: síntomas B, enfermedad bulky, VSG elevada, edad >50 años, IPS alto, enfermedad extraganglionar y respuesta metabólica negativa en PET intermediario [8].
¿Qué es la escala de Deauville?
La escala de Deauville es un sistema de 5 puntos para evaluar la respuesta metabólica en el PET-TC. Se compara la captación del tumor con la del mediastino y el hígado: puntaje 1-2 (sin captación o ≤ mediastino) = respuesta completa; puntaje 3 (> mediastino pero ≤ hígado) = generalmente considerado respuesta completa en LH; puntaje 4-5 (> hígado) = enfermedad residual o progresión. El PET-TC intermediario (después de 2-3 ciclos) es el factor pronóstico más importante [8].
¿Qué efectos tardíos puede tener el tratamiento?
Los supervivientes de linfoma de Hodgkin requieren seguimiento de por vida por posibles efectos tardíos: cardiotoxicidad (insuficiencia cardíaca, enfermedad coronaria por antraciclinas), toxicidad pulmonar (fibrosis por bleomicina), segundos tumores (cáncer de mama en mujeres que recibieron radioterapia torácica, cáncer de pulmón, leucemia), hipotiroidismo (por radioterapia cervical) e infertilidad (especialmente con BEACOPP). Se recomienda mamografía anual en mujeres que recibieron radioterapia torácica [9].