¿Qué es? Leucemia de precursores mieloides
La Leucemia Mieloide Aguda (LMA) es un cáncer hematológico que se origina en los precursores mieloides (células madre que darían lugar a granulocitos, monocitos, eritrocitos, plaquetas) en la médula ósea. Es la leucemia aguda más común en adultos (80% de los casos) y representa el 20% en niños. Se caracteriza por la proliferación descontrolada de blastos mieloides que reemplazan la médula ósea normal, causando citopenias [8].
La LMA es una enfermedad heterogénea con más de 20 subtipos basados en genética molecular. La clasificación ELN 2022 estratifica el riesgo en favorable, intermedio y adverso según mutaciones (NPM1, FLT3-ITD, IDH1/2, RUNX1, ASXL1, TP53). El esquema 7+3 (citarabina + daunorrubicina) sigue siendo el estándar de inducción en pacientes aptos para quimioterapia intensiva, mientras que venetoclax + azacitidina es el estándar en pacientes no aptos [8].
Epidemiología
Edad media al diagnóstico: 65-70 años. Incidencia aumenta con la edad. Ligero predominio masculino (1.2:1). Factores de riesgo: radiación, quimioterapia previa (LMA secundaria), exposición al benceno, síndromes genéticos (Down, anemia de Fanconi) [8].
Leucemia promielocítica aguda (LMA M3)
Subtipo especial de LMA con translocación t(15;17) (PML-RARA). Tratamiento con ácido transretinoico (ATRA) + trióxido de arsénico (ATO), sin quimioterapia convencional. Alta tasa de curación (>90%) [8].
Clasificación FAB Morfología tradicional
M0
M1
M2
M3
M4
M5
M6
M7
Leucemia promielocítica aguda (LMA M3):
Características: Translocación t(15;17) que produce fusión PML-RARA. Asociada a coagulopatía grave (CID) por liberación de sustancias procoagulantes. Tratamiento: ATRA + ATO (sin quimioterapia), altamente curativo (>90%). Emergencia médica por riesgo de hemorragia [8].
Clasificación ELN 2022 Estratificación de riesgo genético
Riesgo Favorable
Mutación NPM1 sin FLT3-ITD
Mutación bialélica CEBPA
Translocación t(8;21) RUNX1-RUNX1T1
Inversión inv(16) CBFB-MYH11
Riesgo Intermedio
Mutación NPM1 con FLT3-ITD
Mutación FLT3-ITD sin NPM1
Mutaciones IDH1/2, DNMT3A
Translocaciones t(9;11) KMT2A-MLLT3
Riesgo Adverso
Mutación TP53, RUNX1, ASXL1, BCOR, EZH2
Complejo cariotípico
Mutaciones KMT2A (excepto t(9;11))
Deleción 5q/7q, monosomía 5/7
Mutaciones con implicación terapéutica:
• FLT3-ITD (30%): Mal pronóstico. Inhibidores de FLT3: midostaurina (inducción), gilteritinib (recaída).
• IDH1/2 (15-20%): Inhibidores: ivosidenib (IDH1), enasidenib (IDH2).
• NPM1 (30%): Buen pronóstico, sensible a quimioterapia.
• TP53 (10%): Mal pronóstico, resistente a quimioterapia [1][8].
Diagnóstico Biometría, médula ósea, genética
Pruebas diagnósticas [8]:
- Biometría hemática (hemograma): Anemia, trombocitopenia, leucocitosis (o leucopenia) con presencia de blastos mieloides en sangre periférica.
- Aspirado de médula ósea: Confirmación diagnóstica. Presencia de ≥20% de blastos mieloides (o ≥20% si hay alteración genética). Morfología, citoquímica (MPO, SBB).
- Inmunofenotipo por citometría de flujo: Identifica marcadores mieloides (CD13, CD33, CD117, MPO). Esencial para diagnóstico diferencial con LLA.
- Cariotipo y FISH: Detecta translocaciones y alteraciones cromosómicas.
- Panel de mutaciones (NGS): Identifica mutaciones en FLT3, NPM1, IDH1/2, TP53, RUNX1, ASXL1, CEBPA. Esencial para clasificación de riesgo [1].
- Punción lumbar: Evaluación de afectación del SNC (menos frecuente que en LLA).
| Mutación | Frecuencia | Implicación pronóstica | Terapia dirigida |
|---|---|---|---|
| FLT3-ITD | 30% | Adverso | Midostaurina, gilteritinib, quizartinib |
| NPM1 | 30% | Favorable (sin FLT3) | Quimioterapia sensible |
| IDH1 | 7-14% | Intermedio | Ivosidenib |
| IDH2 | 8-12% | Intermedio | Enasidenib |
| TP53 | 10% | Adverso | Resistente a quimioterapia |
| CEBPA bialélica | 5-10% | Favorable | Quimioterapia sensible |
Tratamiento Actualizado 2025-2026
Pacientes aptos para quimioterapia intensiva [8]:
Inducción (7+3)
Citarabina 100-200 mg/m²/día (días 1-7) + Daunorrubicina/Idarubicina (días 1-3). Logra remisión completa en 60-80%. Agregar midostaurina si mutación FLT3 [8].
EstándarConsolidación
Citarabina a altas dosis (1.5-3 g/m² cada 12h, días 1,3,5) por 2-4 ciclos. Trasplante alogénico en riesgo intermedio/adverso [8].
Pacientes no aptos para quimioterapia intensiva [1][8]:
Venetoclax + Azacitidina
Estándar en pacientes >75 años o con comorbilidades. Tasas de remisión 60-70%. Alternativa: venetoclax + decitabina o azacitidina sola [1].
EstándarLeucemia promielocítica aguda (LMA M3)[8]:
ATRA + ATO
Ácido transretinoico (ATRA) + Trióxido de arsénico (ATO) sin quimioterapia. Manejo de síndrome de diferenciación y coagulopatía. Curación >90% [8].
Alta curaciónEnfermedad refractaria o recaída [1][8]:
Terapias dirigidas
Gilteritinib (FLT3), Ivosidenib (IDH1), Enasidenib (IDH2). Tasas de respuesta 30-40% [1].
Quimioterapia de rescate
Altas dosis de citarabina, FLAG-IDA (fludarabina, citarabina, G-CSF, idarubicina), MEC (mitoxantrona, etopósido, citarabina) [8].
Trasplante de precursores hematopoyéticos (TPH):
Indicado en riesgo intermedio y adverso en primera remisión, y en todos los pacientes con recaída. El TPH alogénico es la única opción curativa en pacientes de alto riesgo. Se recomienda en centros especializados [8].
Novedades 2025-2026:
✔ Nuevos inhibidores de menina (KMT2A) en investigación para LMA con rearreglos KMT2A.
✔ Inhibidores de FLT3 de nueva generación (quizartinib, crenolanib).
✔ Combinaciones de venetoclax con inhibidores de FLT3/IDH en primera línea [1][8].
Pronóstico y Seguimiento Depende del riesgo genético
Factores pronósticos [8]:
- Riesgo genético ELN 2022: El factor más importante.
- Edad: Jóvenes mejor pronóstico.
- Leucocitos al diagnóstico: >100,000/mm³ asociado a peor pronóstico.
- Enfermedad mínima residual (EMR): EMR negativa post-inducción asociada a mejor pronóstico.
- LMA secundaria: Peor pronóstico que LMA de novo.
Seguimiento recomendado [9]:
- Durante tratamiento activo: Biometrías semanales/quincenales. Aspirado de médula ósea post-inducción (día 14-28).
- Post-tratamiento (remisión): Biometrías y aspirado de médula ósea con EMR cada 3-6 meses durante los primeros 2-3 años.
- Vigilancia de mutaciones: PCR para FLT3, NPM1, IDH1/2 según mutación inicial [9].
- Seguimiento a largo plazo: Evaluación de secuelas de quimioterapia (cardiotoxicidad por antraciclinas, endocrinopatías) [8].
Preguntas Frecuentes
¿Cuáles son los síntomas de la LMA?
Los síntomas son consecuencia de la insuficiencia de médula ósea: fiebre (infecciones por neutropenia), palidez, fatiga, debilidad (anemia), sangrados, petequias, equimosis (trombocitopenia), dolor óseo (por expansión medular), pérdida de peso. En LMA M3 (promielocítica) puede haber coagulopatía grave con sangrado severo [8].
¿Qué es el esquema 7+3 y cuándo se usa?
El esquema 7+3 es el estándar de quimioterapia de inducción para LMA en pacientes aptos para tratamiento intensivo: citarabina 100-200 mg/m²/día (días 1-7) + daunorrubicina o idarubicina (días 1-3). Logra remisión completa en 60-80% de los pacientes. En pacientes con mutación FLT3, se agrega midostaurina [8].
¿Qué es la leucemia promielocítica aguda (LMA M3) y cómo se trata?
La leucemia promielocítica aguda (LMA M3) es un subtipo especial de LMA con translocación t(15;17) (PML-RARA). Se asocia a coagulopatía grave (CID) por liberación de sustancias procoagulantes. El tratamiento es ácido transretinoico (ATRA) + trióxido de arsénico (ATO) sin quimioterapia convencional, con tasas de curación >90%. Es una emergencia médica [8].
¿Qué mutaciones son importantes en LMA?
Las mutaciones más relevantes son: FLT3-ITD (30%) (mal pronóstico, diana para inhibidores como midostaurina, gilteritinib), NPM1 (30%) (buen pronóstico si no hay FLT3), IDH1/2 (15-20%) (diana para ivosidenib, enasidenib), TP53 (10%) (mal pronóstico, resistente a quimioterapia). La clasificación ELN 2022 estratifica el riesgo según estas mutaciones [1][8].
¿Cuál es el pronóstico de la LMA?
El pronóstico depende del riesgo genético según ELN 2022. Riesgo favorable (NPM1 sin FLT3, CEBPA bialélico): supervivencia 5 años 70-80%. Riesgo intermedio (FLT3-ITD, IDH1/2): supervivencia 40-60%. Riesgo adverso (TP53, RUNX1, ASXL1, cariotipo complejo): supervivencia <30%. En pacientes no aptos para intensivo, venetoclax + azacitidina logra remisiones del 60-70% [8].
¿Qué seguimiento necesito después del tratamiento?
El seguimiento incluye biometrías y aspirado de médula ósea con enfermedad mínima residual (EMR) cada 3-6 meses durante los primeros 2-3 años. Se monitorizan mutaciones específicas por PCR (FLT3, NPM1, IDH1/2). Los pacientes que recibieron antraciclinas requieren evaluación cardiológica por riesgo de cardiotoxicidad. En pacientes con trasplante, se requiere seguimiento de enfermedad injerto contra huésped (EICH) [9].