¿Qué es? Leucemia de linfocitos B o T inmaduros
La Leucemia Linfoblástica Aguda (LLA) es un cáncer hematológico que se origina en los linfocitos B o T inmaduros (linfoblastos) en la médula ósea. Es la leucemia más común en niños (80% de las leucemias pediátricas) y representa el 20% de las leucemias en adultos. Se caracteriza por la proliferación descontrolada de linfoblastos que reemplazan la médula ósea normal, causando citopenias [8].
La LLA es un modelo de éxito en oncología, con tasas de curación del 85-90% en niños gracias a protocolos de quimioterapia intensiva. Sin embargo, el pronóstico es menos favorable en adultos (40-50% de curación). El cromosoma Philadelphia (BCR-ABL) es la alteración genética más relevante, presente en 25% de adultos y 3-5% de niños, confiriendo peor pronóstico pero siendo diana de inhibidores de tirosina quinasa (imatinib, dasatinib, ponatinib) [8].
Clasificación inmunofenotípica
LLA-B (precursor B): 75-80% de los casos. Mejor pronóstico.
LLA-T (linfoblástica T): 15-20% de los casos. Más frecuente en adolescentes y adultos jóvenes. Pronóstico intermedio [8].
Epidemiología
Pico de incidencia en niños de 2-5 años. Segundo pico en adultos >50 años. Relación hombre:mujer 1.2:1. Factores de riesgo: radiación, quimioterapia previa, síndromes genéticos (Down, Li-Fraumeni) [8].
Clasificación Inmunofenotípica LLA-B vs LLA-T
LLA de precursores B (LLA-B)
75-80% de los casos. Marcadores: CD19, CD20, CD22, CD10 (CALLA), CD79a. Subtipos: pro-B, common-B, pre-B. Mejor pronóstico que LLA-T. Incluye entidad de alto riesgo: LLA con cromosoma Philadelphia (BCR-ABL) [8].
75-80%LLA de precursores T (LLA-T)
15-20% de los casos. Marcadores: CD1a, CD2, CD3, CD4, CD5, CD7, CD8. Más frecuente en adolescentes y adultos jóvenes. Asociado a mediastino, leucocitosis elevada. Pronóstico intermedio [8].
15-20%Alteraciones genéticas relevantes:
• Cromosoma Philadelphia (BCR-ABL): 25% adultos, 3-5% niños. Peor pronóstico, tratado con inhibidores de tirosina quinasa (imatinib, dasatinib).
• Rearreglos KMT2A (MLL): Asociado a LLA infantil, pronóstico intermedio.
• Hiperdiploidía (>50 cromosomas): Buen pronóstico.
• Hipodiploidía (<44 cromosomas): Mal pronóstico.
• Fusión ETV6-RUNX1: Buen pronóstico [8].
Factores Pronósticos Clasificación de riesgo
| Factor | Buen pronóstico | Mal pronóstico |
|---|---|---|
| Edad | 1-14 años | <1 año o >50 años |
| Leucocitos al diagnóstico | <50,000/mm³ | >50,000/mm³ |
| Inmunofenotipo | LLA-B | LLA-T (adultos) |
| Cromosoma Philadelphia | Ausente | Presente |
| Hipodiploidía (<44) | Ausente | Presente |
| Respuesta a tratamiento | Remisión en día 15-29 | Enfermedad residual positiva |
Enfermedad Mínima Residual (EMR):
La EMR es el factor pronóstico más importante actualmente. Se detecta por citometría de flujo o PCR. EMR positiva (<0.01%) después de inducción se asocia a mayor riesgo de recaída y requiere intensificación del tratamiento [8].
Diagnóstico Biometría hemática, aspirado de médula ósea
Pruebas diagnósticas [8]:
- Biometría hemática (hemograma): Anemia, trombocitopenia, leucocitosis (o leucopenia) con presencia de blastos (linfoblastos) en sangre periférica.
- Aspirado de médula ósea: Confirmación diagnóstica. Presencia de ≥20% de linfoblastos. Morfología (L1, L2, L3 - Burkitt).
- Inmunofenotipo por citometría de flujo: Determina el linaje (B vs T) y marcadores específicos. Esencial para la clasificación.
- Cariotipo y FISH: Detecta alteraciones cromosómicas (cromosoma Philadelphia, hiperdiploidía, hipodiploidía, rearreglos KMT2A).
- PCR: Detecta enfermedad mínima residual (EMR) y fusiones genéticas específicas (BCR-ABL).
- Punción lumbar: Evaluación de afectación del sistema nervioso central (SNC).
Clasificación FAB (French-American-British):
L1: Linfoblastos pequeños, más común en niños.
L2: Linfoblastos grandes y heterogéneos, más común en adultos.
L3 (Burkitt): Linfoblastos con vacuolas, asociado a translocación MYC [8].
Tratamiento Actualizado 2025-2026
Fases del tratamiento [8]:
Inducción
4-6 semanas. Objetivo: lograr remisión completa (<5% blastos en MO). Esquema: vincristina, prednisona/dexametasona, daunorrubicina/doxorrubicina, asparaginasa. Agregar rituximab en LLA-B CD20+. En Ph+: imatinib/dasatinib [8].
Fase inicialConsolidación / Intensificación
Varios meses. Quimioterapia intensiva para eliminar enfermedad residual. Esquemas con altas dosis de metotrexato, citarabina, ciclofosfamida, asparaginasa [8].
Mantenimiento
2-3 años. Quimioterapia de baja intensidad (mercaptopurina, metotrexato, vincristina, prednisona). Reduce riesgo de recaída tardía [8].
Profilaxis SNC
Quimioterapia intratecal (metotrexato, citarabina) ± radioterapia craneal en alto riesgo. Previene recaída en sistema nervioso central [8].
LLA con cromosoma Philadelphia (Ph+)[1][8]:
Inhibidores de tirosina quinasa (TKI)
Imatinib, dasatinib, ponatinib en combinación con quimioterapia. Han mejorado dramáticamente el pronóstico de LLA Ph+, evitando trasplante en muchos pacientes [1].
Terapia dirigidaInmunoterapia [1][8]:
Blinatumomab
Anticuerpo biespecífico (CD3-CD19). Aprobado en LLA-B refractaria/recaída y EMR positiva. Mejora supervivencia vs quimioterapia [1].
Inotuzumab ozogamicin
Conjugado anticuerpo-fármaco (anti-CD22). Aprobado en LLA-B refractaria/recaída [1].
CAR-T (Tisagenlecleucel)
Terapia celular con células T modificadas para atacar CD19. Aprobado en LLA-B refractaria/recaída en niños y adultos jóvenes. Tasas de remisión 80-90% [1].
RevoluciónTrasplante de precursores hematopoyéticos (TPH)[8]:
TPH alogénico
Indicado en alto riesgo (cromosoma Ph, hipodiploidía, EMR positiva, recaída). Reduce riesgo de recaída pero con mortalidad asociada [8].
Novedades 2025-2026:
✔ Nuevos CAR-T de tercera generación con mayor persistencia y menor toxicidad.
✔ Blinatumomab en primera línea para LLA-B de alto riesgo.
✔ Nuevos inhibidores de tirosina quinasa de tercera generación (ponatinib) en LLA Ph+ [1][8].
Pronóstico y Seguimiento Vigilancia de recaída
Factores pronósticos [8]:
- Edad: Niños mejor pronóstico que adultos.
- Genética: Hiperdiploidía (bueno), cromosoma Ph (malo).
- Respuesta al tratamiento: Remisión en día 15-29, EMR negativa.
- Leucocitos al diagnóstico: >50,000/mm³ asociado a peor pronóstico.
- Afectación SNC: Peor pronóstico.
Seguimiento recomendado [9]:
- Durante tratamiento activo: Biometrías semanales/quincenales. Evaluación de toxicidad.
- Post-tratamiento (remisión): Biometrías cada 1-3 meses durante 2 años, luego cada 6-12 meses.
- Evaluación de EMR: Cada 3-6 meses durante los primeros 2 años post-tratamiento [9].
- Seguimiento a largo plazo: Evaluación de secuelas de quimioterapia (cardiotoxicidad, endocrinopatías, neurocognitivas) [8].
Preguntas Frecuentes
¿Cuáles son los síntomas de la LLA?
Los síntomas son consecuencia de la insuficiencia de médula ósea (anemia, trombocitopenia, neutropenia): fiebre (infecciones por neutropenia), palidez, fatiga, debilidad (anemia), sangrados, petequias, equimosis (trombocitopenia), dolor óseo (por expansión medular), adenopatías, hepatoesplenomegalia, pérdida de peso. En LLA-T puede haber masa mediastínica [8].
¿Qué es el cromosoma Philadelphia y por qué es importante?
El cromosoma Philadelphia es una translocación t(9;22) que produce la fusión BCR-ABL, una tirosina quinasa constitutivamente activa que promueve la proliferación celular. Está presente en 25% de adultos con LLA y 3-5% de niños. Históricamente confería mal pronóstico, pero los inhibidores de tirosina quinasa (imatinib, dasatinib, ponatinib) han mejorado dramáticamente la supervivencia, siendo el estándar de tratamiento en combinación con quimioterapia [1][8].
¿Qué es la terapia CAR-T y en qué pacientes se usa?
La terapia CAR-T (Tisagenlecleucel) es una inmunoterapia celular donde se extraen linfocitos T del paciente, se modifican genéticamente para expresar un receptor quimérico anti-CD19 y se reinfunden. Está aprobada en LLA-B refractaria, recaída o EMR positiva en niños y adultos jóvenes. Logra tasas de remisión del 80-90% en pacientes muy pretratados. Los efectos adversos incluyen síndrome de liberación de citocinas (SRC) y neurotoxicidad [1][8].
¿Cuál es el tratamiento para la LLA?
El tratamiento se divide en fases: Inducción (4-6 semanas): vincristina, prednisona, daunorrubicina, asparaginasa (± rituximab, TKI si Ph+). Consolidación/Intensificación (varios meses): altas dosis de metotrexato, citarabina, ciclofosfamida. Mantenimiento (2-3 años): mercaptopurina, metotrexato. Profilaxis SNC: quimioterapia intratecal. En pacientes refractarios: blinatumomab, inotuzumab, CAR-T. Trasplante alogénico en alto riesgo [8].
¿Cuál es el pronóstico de la LLA?
El pronóstico es excelente en niños (85-90% de curación) gracias a protocolos de quimioterapia intensiva. En adultos la curación es del 40-50%, aunque ha mejorado con inmunoterapia y TKI. El cromosoma Philadelphia tenía mal pronóstico, pero con TKI la supervivencia ha mejorado significativamente. Los pacientes con EMR negativa post-inducción tienen mejor pronóstico. En LLA refractaria/recaída, CAR-T logra remisiones del 80-90% [8].
¿Qué seguimiento necesito después del tratamiento?
El seguimiento es prolongado. Durante el tratamiento activo: biometrías semanales/quincenales. Post-tratamiento (remisión): biometrías cada 1-3 meses durante 2 años, luego cada 6-12 meses. Se realiza evaluación de enfermedad mínima residual (EMR) cada 3-6 meses. A largo plazo, se deben monitorizar secuelas de quimioterapia: cardiotoxicidad (ecocardiogramas), endocrinopatías (tiroides, gonadal), neurocognitivas, osteoporosis. Los pacientes que recibieron radioterapia craneal requieren vigilancia de tumores secundarios [9].