¿Qué es? Tumor de células pequeñas y redondas
El sarcoma de Ewing es un tumor óseo y de partes blandas agresivo que pertenece al grupo de tumores de células pequeñas y redondas. Es el segundo sarcoma óseo primario más frecuente en niños y adultos jóvenes después del osteosarcoma, representando aproximadamente el 10-15% de los sarcomas óseos. Se caracteriza por la presencia de translocaciones cromosómicas específicas, siendo la más frecuente t(11;22)(q24;q12) que genera el gen de fusión EWSR1-FLI1 (85% de los casos) [1][8].
El sarcoma de Ewing es un tumor quimiosensible y radiosensible. El tratamiento multimodal con quimioterapia neoadyuvante (VDC/IE), seguido de cirugía o radioterapia para el control local, y quimioterapia adyuvante ha mejorado drásticamente la supervivencia, pasando de <10% con cirugía sola a 70-80% en enfermedad localizada. El diagnóstico molecular con detección de la translocación EWSR1-FLI1 es fundamental [1][8].
Diagnóstico molecular
Translocación EWSR1-FLI1: t(11;22)(q24;q12) en 85%
EWSR1-ERG: t(21;22)(q22;q12) en 5-10%
FISH o RT-PCR: confirmación diagnóstica [8].
Epidemiología
Incidencia: 2-3 casos por millón/año. Más frecuente en caucásicos. Pico: 10-20 años. Ligera predominancia masculina. 20-30% presentan metástasis al diagnóstico [8].
Localizaciones Huesos largos y esqueleto axial
Fémur
Diáfisis y metáfisis
20-25%Pelvis
Hueso ilíaco, sacro
20-25%Tibia / Peroné
Diáfisis
10-15%Costillas
Pared torácica
10-15%Húmero
Diáfisis humeral
5-10%Partes blandas
Sarcoma extraóseo (10-15%)
10-15%Signos radiológicos:
Lesión lítica agresiva en diáfisis de huesos largos. Reacción periostal en capas de cebolla (onion skin) característica. Extensión a partes blandas frecuente. Puede simular osteomielitis [8].
Diagnóstico Clínico, radiológico y molecular
Manifestaciones clínicas:
- Dolor óseo localizado: Puede ser intermitente, empeora por la noche.
- Tumoración palpable: Masa de crecimiento rápido, frecuentemente con aumento de temperatura local.
- Síntomas sistémicos: Fiebre, malestar general, pérdida de peso (20-30% de los casos, puede simular infección).
- Fractura patológica: En 5-10% de los casos [8].
Pruebas de imagen [8]:
- Radiografía simple: Lesión lítica en diáfisis con reacción periostal en capas de cebolla (onion skin).
- RMN de extremidad/pelvis: Evalúa extensión intraósea, extensión a partes blandas (característica "capa de grasa").
- TC de tórax: Fundamental para estadificación (metástasis pulmonares, sitio más frecuente).
- PET-TC con FDG: Útil para estadificación, evaluación de respuesta y seguimiento [8].
Diagnóstico histológico y molecular [8]:
- Biopsia: Imprescindible antes del tratamiento. Debe ser realizada por el equipo que realizará el tratamiento definitivo.
- Histología: Células pequeñas, redondas, azules, con escaso citoplasma. Inmunohistoquímica: CD99 (membrana, fuerte), FLI1 (nuclear), NKX2.2 [8].
- Diagnóstico molecular: Detección de translocación EWSR1-FLI1 por FISH o RT-PCR. Confirmación en >90% de los casos [8].
| Estadio | Descripción | Supervivencia a 5 años | Tratamiento | 32Localizado (70-80%) | Sin metástasis a distancia | 70-80% | Quimioterapia + cirugía/RT |
|---|---|---|---|
| Metastásico (20-30%) | Metástasis pulmonares (60%), óseas (20%), médula ósea (10%) | 20-30% | Quimioterapia intensiva + cirugía/RT + trasplante de progenitores |
| Recaída | Local o a distancia | <10% | Quimioterapia de segunda línea + trasplante |
Tratamiento Quimioterapia multimodal + control local
El tratamiento del sarcoma de Ewing se basa en quimioterapia multimodal con alternancia de ciclos de VDC (vincristina, doxorrubicina, ciclofosfamida) e IE (ifosfamida, etopósido) durante 12-17 ciclos (aproximadamente 9-12 meses). El control local se realiza con cirugía (resección con márgenes amplios) o radioterapia (en localizaciones irresecables o respuesta completa) [1][8].
Quimioterapia [8]:
Régimen VDC/IE (alternante)
VDC: Vincristina + Doxorrubicina + Ciclofosfamida
IE: Ifosfamida + Etopósido
Alternancia cada 2-3 semanas. Total 12-17 ciclos [8].
Evaluación de respuesta
PET-TC o RMN tras 2-3 ciclos. La respuesta metabólica es factor pronóstico importante. Buena respuesta = mejor supervivencia [8].
Control local [8]:
Cirugía
Resección en bloque con márgenes amplios. Reconstrucción con prótesis oncológica o aloinjerto. Preferida sobre RT si resecable [8].
PreferidaRadioterapia
Indicada en localizaciones irresecables (pelvis, columna), respuesta completa a quimioterapia o márgenes positivos. Dosis 55-60 Gy [8].
Alternativa eficazEnfermedad metastásica y de alto riesgo [8]:
Quimioterapia intensificada
Régimen VDC/IE con dosis altas de ifosfamida. Trasplante de progenitores hematopoyéticos en pacientes con respuesta [8].
Metastasectomía pulmonar
Indicada en metástasis pulmonares resecables después de quimioterapia. Mejora supervivencia [8].
Radioterapia pulmonar total
En metástasis pulmonares múltiples no resecables. Dosis 12-15 Gy [8].
Novedades 2025-2026:
✔ Inmunoterapia: inhibidores de PD-1 en combinación con quimioterapia en estudio.
✔ Terapias dirigidas: inhibidores de PARP, inhibidores de EZH2, anticuerpos anti-IGF-1R.
✔ Terapias con células CAR-T dirigidas contra GD2 en investigación [1][8].
Pronóstico y Seguimiento Factores determinantes
Factores pronósticos [8]:
- Presencia de metástasis al diagnóstico: Principal factor de mal pronóstico.
- Respuesta a quimioterapia neoadyuvante: Buena respuesta metabólica (PET) asocia a mejor supervivencia.
- Localización: Tumores de pelvis, columna y costillas tienen peor pronóstico.
- Translocación: EWSR1-FLI1 tipo 1 (fusión exón 7-6) mejor pronóstico que otras variantes.
- Edad: <10 años y >30 años tienen peor pronóstico [8].
Seguimiento recomendado [9]:
- Primeros 2 años: Exploración física cada 3 meses. TC de tórax cada 3-6 meses. RMN o PET-TC del sitio primario según indicación.
- Años 3-5: Exploración cada 6 meses. TC de tórax cada 6-12 meses.
- Más allá de 5 años: Seguimiento anual (riesgo de recurrencia tardía, segundos tumores, efectos tardíos de tratamiento).
- Vigilancia de efectos tardíos: Cardiotoxicidad (doxorrubicina), nefrotoxicidad (ifosfamida), infertilidad, segundos tumores [9].
Preguntas Frecuentes
¿Cuáles son los síntomas del sarcoma de Ewing?
Los síntomas más frecuentes son dolor óseo localizado (que puede empeorar por la noche), tumoración palpable de crecimiento rápido, limitación funcional y síntomas sistémicos como fiebre, malestar general y pérdida de peso (que pueden simular una infección). La localización más frecuente es en diáfisis de huesos largos (fémur, tibia, peroné) [8].
¿Cómo se diagnostica?
El diagnóstico se basa en radiografía simple (lesión lítica con reacción periostal en capas de cebolla), RMN (extensión local), TC de tórax (metástasis pulmonares), biopsia con estudio histológico e inmunohistoquímica (CD99 positivo) y diagnóstico molecular con detección de la translocación EWSR1-FLI1 por FISH o RT-PCR (>90% de los casos) [8].
¿Cuál es el tratamiento del sarcoma de Ewing?
El tratamiento es multimodal e incluye quimioterapia neoadyuvante con el régimen VDC/IE (vincristina, doxorrubicina, ciclofosfamida alternando con ifosfamida, etopósido) durante 12-17 ciclos, seguida de control local con cirugía (resección con márgenes amplios) o radioterapia (en localizaciones irresecables), y quimioterapia adyuvante. En enfermedad metastásica se considera quimioterapia intensificada y trasplante de progenitores [1][8].
¿Cuál es el pronóstico?
La supervivencia global a 5 años para enfermedad localizada es del 70-80% con tratamiento multimodal. En enfermedad metastásica al diagnóstico, la supervivencia a 5 años es del 20-30%. Los factores pronósticos más importantes son la presencia de metástasis, la respuesta a quimioterapia neoadyuvante y la localización (peor pronóstico en pelvis y columna) [8].
¿Qué es la translocación EWSR1-FLI1?
La translocación t(11;22)(q24;q12) es una alteración cromosómica característica del sarcoma de Ewing, presente en aproximadamente el 85% de los casos. Esta translocación fusiona los genes EWSR1 (cromosoma 22) y FLI1 (cromosoma 11), generando una proteína de fusión que actúa como factor de transcripción anómalo, impulsando la oncogénesis. Su detección por FISH o RT-PCR es diagnóstica [8].
¿Qué seguimiento necesito después del tratamiento?
El seguimiento es intensivo los primeros 5 años (mayor riesgo de recaída). Primeros 2 años: exploración física cada 3 meses, TC de tórax cada 3-6 meses. Años 3-5: exploración cada 6 meses, TC de tórax cada 6-12 meses. También es fundamental la vigilancia de efectos tardíos del tratamiento: cardiotoxicidad (por doxorrubicina), nefrotoxicidad (por ifosfamida), infertilidad y segundos tumores [9].