¿Qué es? Cáncer de las glándulas paratiroides
El cáncer de paratiroides es un tumor endocrino raro y agresivo que se origina en las glándulas paratiroides (generalmente 4 glándulas ubicadas detrás de la tiroides). Representa menos del 1% de los casos de hiperparatiroidismo primario. Se caracteriza por hipercalcemia severa y niveles muy elevados de hormona paratiroidea (PTH) [8].
El cáncer de paratiroides debe sospecharse en pacientes con hipercalcemia severa (calcio sérico >14 mg/dL), PTH marcadamente elevada (5-10 veces el límite superior normal), masa palpable en cuello y afectación de estructuras adyacentes. El diagnóstico diferencial con adenoma paratiroideo es crucial, ya que el manejo quirúrgico es diferente (resección en bloque vs enucleación) [8].
Adenoma vs Cáncer
Adenoma: Hipercalcemia leve-moderada, PTH <2-3x normal, no masa palpable, buen pronóstico.
Cáncer: Hipercalcemia severa (>14 mg/dL), PTH >5-10x normal, masa palpable, riesgo de recurrencia [8].
Epidemiología
Incidencia: 0.5-1 por millón de habitantes. Más frecuente en mujeres que en hombres (relación 1.5-2:1). Edad media: 45-55 años. Asociado a síndromes hereditarios [8].
Síndromes Hereditarios Asociación con MEN1 y MEN2
MEN1 (Neoplasia Endócrina Múltiple tipo 1)
Mutación MEN1. Asociado a tumores de paratiroides (90-95% de los pacientes), páncreas endocrino y pituitaria. Riesgo de cáncer de paratiroides aumentado [8].
MEN1MEN2 (Neoplasia Endócrina Múltiple tipo 2)
Mutación RET. Asociado a carcinoma medular de tiroides, feocromocitoma e hiperparatiroidismo (10-20% de los pacientes). Riesgo de cáncer de paratiroides [8].
MEN2Hiperparatiroidismo Familiar Aislado
Mutaciones en HRPT2/CDC73 (gen de la hiperparatiroidina). Asociado a tumores de paratiroides y tumores de mandíbula [8].
CDC73Gen CDC73 / Hiperparatiroidina:
Las mutaciones en el gen CDC73 (que codifica la proteína hiperparatiroidina) se encuentran en el 70-80% de los cánceres de paratiroides esporádicos. El análisis genético es fundamental para el diagnóstico y el asesoramiento familiar [8].
Diagnóstico Clínico, bioquímico y de imagen
Criterios diagnósticos [8]:
- Hipercalcemia severa: Calcio sérico >14 mg/dL (normal 8.5-10.2). Frecuentemente >12 mg/dL.
- PTH marcadamente elevada: Niveles 5-10 veces por encima del límite superior normal (>500-1000 pg/mL).
- Masa palpable en cuello: Presente en 30-50% de los casos (raro en adenoma).
- Fosfatasa alcalina elevada: Por afectación ósea (enfermedad ósea por hiperparatiroidismo).
- Relación calcio/creatinina en orina elevada.
Pruebas de imagen [8]:
- Ecografía cervical: Primera aproximación. Evalúa tamaño, localización y características (márgenes irregulares, invasión).
- Gammagrafía con sestamibi (Tc-99m): Estándar para localización de glándulas hiperfuncionantes. En cáncer, puede mostrar captación irregular.
- TC de cuello y tórax: Evalúa extensión local, invasión de estructuras adyacentes (tráquea, esófago, tiroides) y metástasis pulmonares.
- PET-TC (FDG): Útil para estadificación y detección de metástasis a distancia [8].
Criterios de malignidad patológica:
El diagnóstico definitivo es histopatológico. Los criterios de malignidad incluyen: invasión vascular, invasión perineural, mitosis atípicas, trabéculas anchas de células tumorales, necrosis y invasión de estructuras adyacentes [8].
Estadificación TNM (AJCC 8ª edición)
| Estadio | Descripción | Tratamiento principal | 32I (T1 N0 M0) | Tumor ≤4 cm, limitado a paratiroides | Paratiroidectomía en bloque (resección de glándula + cápsula) [8] |
|---|---|---|
| II (T2-T3 N0 M0) | Tumor >4 cm o invasión de estructuras adyacentes | Paratiroidectomía en bloque ampliada + tiroidectomía ipsilateral si invasión [8] |
| III (any T N1 M0) | Metástasis ganglionares regionales | Cirugía radical + linfadenectomía + radioterapia adyuvante [8] |
| IV (any T any N M1) | Metástasis a distancia (pulmón, hígado, hueso) | Cirugía de metástasis si oligometastásico. Quimioterapia, radioterapia. Control de hipercalcemia [8] |
Factores pronósticos:
La resección R0 es el factor pronóstico más importante. La invasión vascular y la mutación CDC73 se asocian a mayor riesgo de recurrencia. La supervivencia global a 5 años es del 70-80% para estadios I-II y <50% para estadios III-IV [8].
Tratamiento Actualizado 2025-2026
Tratamiento quirúrgico [8]:
Paratiroidectomía en bloque
Cirugía de elección. Incluye resección de la glándula paratiroides afectada junto con la cápsula tumoral y estructuras adyacentes si están invadidas. Diferente de la enucleación (adecuada para adenoma) [8].
CurativoTiroidectomía ipsilateral
Indicada si hay invasión de la glándula tiroides adyacente. La linfadenectomía central se realiza si hay ganglios sospechosos [8].
Tratamiento adyuvante [8]:
Radioterapia adyuvante
Indicada en estadios III (ganglios positivos) o resección R1/R2. Reduce riesgo de recurrencia local [8].
Manejo de la hipercalcemia [8]:
Hidratación agresiva
Suero salino intravenoso (3-5 litros/día) para promover calciuresis. Es la primera medida en crisis hipercalcémica [8].
Bifosfonatos
Zoledronato o pamidronato IV. Reducen la reabsorción ósea. Efecto en 2-4 días [8].
Calcimiméticos
Cinacalcet reduce la PTH y calcio. Útil como puente a cirugía o en enfermedad inoperable [8].
Enfermedad avanzada / metastásica [8]:
Cirugía de metástasis
Resección de metástasis pulmonares o hepáticas si son oligometastásicas. Puede mejorar el control de la hipercalcemia [8].
Radioterapia paliativa
Para control de síntomas en metástasis óseas o enfermedad local irresecable [8].
Quimioterapia
Respuesta limitada. Esquemas con doxorrubicina, cisplatino, 5-FU con bajas tasas de respuesta (<20%) [8].
Novedades 2025-2026:
✔ Terapias dirigidas en investigación: inhibidores de CDK4/6, inhibidores de mTOR.
✔ Nuevos calcimiméticos de segunda generación (etelcalcetida) para hipercalcemia severa.
✔ Inmunoterapia en investigación para tumores con alta carga mutacional [1][8].
Pronóstico y Seguimiento Vigilancia de por vida
Factores pronósticos [8]:
- Resección R0: El factor más importante.
- Nivel de calcio y PTH postoperatorio: Normalización post-cirugía asociada a mejor pronóstico.
- Mutación CDC73: Asociada a mayor riesgo de recurrencia.
- Invasión vascular / perineural: Factor de mal pronóstico.
Seguimiento recomendado [9]:
- Primeros 2 años: Calcio sérico y PTH cada 3-4 meses. Evaluación clínica.
- Años 3-5: Evaluación cada 6-12 meses.
- Más allá de 5 años: Seguimiento anual de por vida.
- Imágenes: Ecografía cervical y TC cada 6-12 meses durante los primeros 2-3 años. PET-TC si sospecha de recurrencia [9].
- Asesoramiento genético: En todos los pacientes con cáncer de paratiroides para evaluar síndromes hereditarios [8].
Preguntas Frecuentes
¿Cuáles son los síntomas del cáncer de paratiroides?
Los síntomas son consecuencia de la hipercalcemia severa: poliuria, polidipsia, deshidratación, fatiga, debilidad muscular, náuseas, vómitos, estreñimiento, dolor abdominal. También puede haber síntomas neurológicos (confusión, letargo, coma) y dolor óseo (por osteítis fibrosa quística). Localmente, puede presentarse masa palpable en cuello, ronquera (afectación del nervio laríngeo recurrente) y disfagia [8].
¿Cuál es la diferencia entre adenoma y cáncer de paratiroides?
El adenoma es la causa más común de hiperparatiroidismo primario, es benigno, generalmente no palpable, con hipercalcemia leve-moderada y PTH <2-3 veces normal. El cáncer es raro, se presenta con hipercalcemia severa (>14 mg/dL), PTH muy elevada (5-10x normal), masa palpable en cuello y invasión local. El diagnóstico definitivo es histopatológico (invasión vascular, mitosis atípicas) [8].
¿Qué es el síndrome MEN1 y cómo se relaciona?
La neoplasia endocrina múltiple tipo 1 (MEN1) es un síndrome hereditario causado por mutaciones en el gen MEN1. Se caracteriza por tumores de paratiroides (90-95% de los pacientes), páncreas endocrino (gastrinoma, insulinoma) y pituitaria (adenoma hipofisario). El riesgo de cáncer de paratiroides está aumentado en MEN1. Se recomienda asesoramiento genético en pacientes con sospecha [8].
¿Qué tratamiento existe para la hipercalcemia severa?
El manejo de la crisis hipercalcémica incluye: hidratación agresiva con suero salino (3-5 litros/día), bifosfonatos intravenosos (zoledronato, pamidronato) que reducen la reabsorción ósea en 2-4 días, calcimiméticos (cinacalcet) que reducen la PTH, y en casos refractarios, diálisis. El tratamiento definitivo es la paratiroidectomía en bloque [8].
¿Cuál es el pronóstico del cáncer de paratiroides?
El pronóstico depende del estadio y la resecabilidad. La supervivencia global a 5 años es del 70-80% para estadios I-II y 40-50% para estadios III-IV. La resección R0 es el factor más importante. La recurrencia local ocurre en 30-50% de los casos, generalmente en los primeros 2-3 años. El seguimiento de por vida con calcio y PTH es esencial [8].
¿Qué seguimiento necesito después del tratamiento?
El seguimiento es de por vida. Primeros 2 años: calcio y PTH cada 3-4 meses, ecografía cervical cada 6-12 meses. Años 3-5: evaluación cada 6-12 meses. Más allá de 5 años: anual. La normalización del calcio y PTH post-cirugía es un buen signo. Si se elevan, se debe sospechar recurrencia. Se recomienda asesoramiento genético para CDC73 en todos los pacientes [9].