¿Qué son? Tumores de células neuroendocrinas pancreáticas
Los Tumores Neuroendocrinos Pancreáticos (PNET) son neoplasias que se originan en las células de los islotes de Langerhans del páncreas. A diferencia del adenocarcinoma pancreático, los PNET suelen tener un comportamiento más indolente y un pronóstico significativamente mejor. Se clasifican en funcionales (producen síntomas por secreción hormonal) y no funcionales (se presentan como masa o metástasis). Representan el 1-2% de todas las neoplasias pancreáticas [8].
Los PNET son un grupo heterogéneo con pronóstico variable según el grado histológico (G1, G2, G3) y la presencia de síndromes hereditarios como MEN1, von Hippel-Lindau y neurofibromatosis tipo 1. El manejo requiere un enfoque multidisciplinario con participación de endocrinología, cirugía y oncología [8][9].
Síndromes Hormonales Tumores funcionales
Insulinoma
Hipoglucemia (síntomas adrenérgicos: palpitaciones, sudoración; neuroglucopénicos: confusión, coma). Tríada de Whipple. Más frecuente (60% de funcionales).
Insulina ↑Gastrinoma
Síndrome de Zollinger-Ellison: úlceras pépticas múltiples, refractarias, diarrea. 25% asociado a MEN1. Localización duodenal frecuente.
Gastrina ↑Glucagonoma
Dermatitis necrolítica migratoria, diabetes, pérdida de peso, trombosis. Síndrome de glucagonoma.
Glucagón ↑VIPoma
Síndrome WDHA: Watery diarrhea (diarrea acuosa), Hypokalemia, Achlorhydria. Deshidratación severa.
VIP ↑Somatostatinoma
Diabetes, colelitiasis, esteatorrea. Síndrome inhibitorio. Muy raro.
Somatostatina ↑No funcionales
50-60% de los PNET. Se presentan como masa, dolor abdominal, ictericia obstructiva o metástasis hepáticas.
Sin síntomas hormonalesDiagnóstico Marcadores, imagen y anatomía patológica
Marcadores bioquímicos:
| Cromogranina A (CgA) | Marcador general de NET (sensibilidad 60-90%). Elevada en >80% de PNET. |
| Insulina / Péptido C | Insulinoma (índice insulina/glucosa >0.3). |
| Gastrina | Gastrinoma (ayunas >1000 pg/mL o prueba de secreción ácida basal). |
| Glucagón | Glucagonoma (>500 pg/mL). |
| VIP | VIPoma (>200 pg/mL). |
| Pancreastatina (PP) | Elevada en PNET no funcionales. |
Estudios de imagen:
- TC con contraste / RMN: Evaluación de tumor primario y metástasis hepáticas.
- Ecoendoscopia (EUS): Ideal para localización y biopsia de tumores pequeños.
- Octreoscan (gammagrafía de receptores de somatostatina): Fundamental para estadificación y selección de terapia con análogos/PRRT.
- 68Ga-DOTATATE PET/TC: Gold standard para NET bien diferenciados. Mayor sensibilidad que Octreoscan [9].
Grado histológico (ENETS/WHO 2019):
G1 (Bajo grado)
Índice mitótico <2 /10 HPF, Ki-67 <3%. Excelente pronóstico.
G2 (Grado intermedio)
Índice mitótico 2-20 /10 HPF, Ki-67 3-20%. Pronóstico intermedio.
G3 (Alto grado)
Índice mitótico >20 /10 HPF, Ki-67 >20%. NET G3 (bien diferenciado) vs NEC (neuroendocrino de células pequeñas/grandes).
Estadificación ENETS / AJCC Pronóstico y manejo
| Estadio | Descripción | Supervivencia 5 años |
|---|---|---|
| I (T1 N0) | Tumor ≤2 cm, limitado a páncreas | >95% |
| II (T2-3 N0) | Tumor 2-4 cm o >4 cm, sin ganglios | 80-90% |
| III (any T N1) | Ganglios regionales positivos | 50-70% |
| IV (M1) | Metástasis a distancia (principalmente hígado) | 20-50% (depende de grado y carga metastásica) |
Tratamiento Enfoque multimodal
Tumores localizados / resecables:
Cirugía curativa
Enucleación para tumores pequeños (<2 cm), pancreaticoduodenectomía o pancreatectomía distal según localización. Linfadenectomía regional.
EstándarVigilancia activa
PNET no funcionales <2 cm, G1, asintomáticos → seguimiento con imagen cada 6-12 meses [8].
Enfermedad avanzada / metastásica:
Análogos de somatostatina
Octreótide LAR, lanreótide. Control de síntomas (síndromes hormonales) y efecto antiproliferativo en G1-G2. Primera línea [8].
EstándarEverolimus (mTOR)
Inhibidor de mTOR. Indicado en PNET G1-G2 progresivos a análogos de somatostatina. Supervivencia libre de progresión 11 meses [9].
Sunitinib (TKI)
Inhibidor de tirosina quinasa. Primera línea en PNET avanzados. Eficaz en G1-G2 [9].
PRRT (Peptide Receptor Radionuclide Therapy)
177Lu-DOTATATE. Terapia dirigida con radionúclidos. Indicada en NET G1-G2 con captación positiva en Octreoscan. Mejora supervivencia global [8][9].
Revolución en NETQuimioterapia
En NET G3 o NEC: esquemas con estreptozocina + 5-FU/doxorrubicina o temozolomida ± capecitabina (especialmente en tumores funcionantes) [8].
Terapias locorregionales hepáticas
Ablación por radiofrecuencia, quimioembolización (TACE), radioembolización (SIRT) en metástasis hepáticas dominantes.
Novedades 2025-2026:
✔ PRRT consolidado como estándar en NET G1-G2 metastásicos con captación positiva.
✔ Combinación cabozantinib + atezolizumab en estudio en NET avanzados.
✔ Nuevos análogos de somatostatina de acción prolongada.
✔ Terapias dirigidas en NET G3 bien diferenciados.
Pronóstico y Seguimiento
Seguimiento recomendado [9]: Evaluación clínica, marcadores (cromogranina A, hormona específica) y TC/RMN cada 6-12 meses según grado y estadio. En pacientes con Octreoscan positivo, seguimiento con 68Ga-DOTATATE PET/TC cada 1-2 años. Asesoramiento genético para MEN1 y otros síndromes hereditarios.
Preguntas Frecuentes
¿Qué diferencia hay entre un PNET y el cáncer de páncreas común?
El adenocarcinoma pancreático (cáncer de páncreas común) es mucho más agresivo, con supervivencia a 5 años <10%. Los PNET son tumores de células neuroendocrinas, generalmente de crecimiento más lento y con mejor pronóstico. Además, los PNET pueden producir hormonas que causan síndromes específicos (insulinoma, gastrinoma, etc.) [8].
¿Qué es la PRRT y en qué casos se usa?
La PRRT (Peptide Receptor Radionuclide Therapy) es una terapia dirigida que utiliza un péptido análogo de somatostatina unido a un isótopo radiactivo (177Lu-DOTATATE). Se administra por vía intravenosa y se dirige a los receptores de somatostatina sobreexpresados en los NET. Está indicada en NET G1-G2 metastásicos o localmente avanzados con captación positiva en Octreoscan o 68Ga-DOTATATE PET/TC [8][9].
¿Cuándo debo sospechar un insulinoma?
El insulinoma se sospecha ante episodios de hipoglucemia sintomática (palpitaciones, sudoración, confusión, pérdida de conciencia) que se alivian con la ingesta de alimentos. El diagnóstico se confirma con prueba de ayuno prolongado supervisado, documentando hipoglucemia (<50 mg/dL) con niveles elevados de insulina y péptido C [8].
¿Qué seguimiento necesito después del tratamiento?
El seguimiento incluye evaluación clínica, marcadores (cromogranina A, hormona específica) y estudios de imagen (TC/RMN) cada 6-12 meses. En pacientes con Octreoscan positivo, se recomienda 68Ga-DOTATATE PET/TC periódico. La duración del seguimiento es de por vida debido al riesgo de recaída tardía [9].
¿Existe predisposición hereditaria?
Sí. Los PNET pueden asociarse a síndromes hereditarios como MEN1 (neoplasia endocrina múltiple tipo 1), von Hippel-Lindau, neurofibromatosis tipo 1 y tuberous sclerosis. Se recomienda asesoramiento genético en pacientes jóvenes, con tumores múltiples o antecedentes familiares [8].