¿Qué es? Cáncer primario de hígado
El carcinoma hepatocelular (CHC) es el tipo más frecuente de cáncer primario de hígado, representando el 75-85% de los casos. Se origina en los hepatocitos y se desarrolla casi exclusivamente en pacientes con cirrosis hepática (85-90%) o enfermedad hepática crónica [8].
El CHC es un cáncer único porque su manejo depende no solo de las características del tumor (tamaño, número, extensión), sino también de la función hepática residual (clasificación Child-Pugh) y el estado funcional del paciente (ECOG). La clasificación BCLC (Barcelona Clinic Liver Cancer) integra estos tres factores y es el estándar para la toma de decisiones terapéuticas [8].
Factores etiológicos
VHB (hepatitis B): Principal causa en Asia y África.
VHC (hepatitis C): Principal causa en Occidente.
Alcohol: Cirrosis alcohólica.
Esteatohepatitis no alcohólica (NASH): En aumento [8].
Epidemiología
Mayor incidencia en Asia y África subsahariana. En aumento en Occidente por epidemia de NASH. Relación hombre:mujer 2-3:1. Pico incidencia 60-70 años [8].
Factores de Riesgo Cirrosis: el factor principal
Hepatitis B crónica
Riesgo aumentado incluso sin cirrosis. Integración del ADN viral en genoma del hepatocito. Antivirales reducen riesgo [8].
Hepatitis C crónica
Causa principal en Occidente. Progresión a cirrosis en 20-30% en 20 años. Tratamiento antiviral reduce riesgo [8].
Cirrosis alcohólica
Riesgo aumenta con consumo >50-70 g/día. El cese del alcohol reduce el riesgo [8].
Esteatohepatitis no alcohólica (NASH)
En aumento. Asociada a obesidad, diabetes, síndrome metabólico. 15-20% de los casos en Occidente [8].
Aflatoxinas
Hongos Aspergillus en granos almacenados. Sinérgico con VHB. Mutación TP53 [8].
Hemocromatosis / Enfermedades metabólicas
Acumulación de hierro o alfa-1 antitripsina. Cirrosis y riesgo aumentado [8].
Tamizaje en población de riesgo:
Se recomienda ecografía hepática cada 6 meses en pacientes con cirrosis (Child-Pugh A/B) y portadores de VHB con alto riesgo. El tamizaje permite detectar CHC en estadios tempranos, donde el tratamiento curativo es posible [8].
Clasificación BCLC Guía para la toma de decisiones
| Estadio | Criterios | Tratamiento recomendado | Supervivencia esperada |
|---|---|---|---|
| 0 (Muy temprano) | CHC único ≤2 cm, Child-Pugh A, ECOG 0 | Resección / Ablación / Trasplante | >90% a 5 años |
| A (Temprano) | CHC único o hasta 3 nódulos ≤3 cm, Child-Pugh A-B, ECOG 0 | Resección / Ablación / Trasplante | 50-70% a 5 años |
| B (Intermedio) | Multinodular, Child-Pugh A-B, ECOG 0 | TACE (quimioembolización) | 20-30 meses mediana |
| C (Avanzado) | Invasión vascular o metástasis extrahepática, Child-Pugh A-B, ECOG 1-2 | Terapia sistémica (sorafenib, lenvatinib, atezolizumab+bevacizumab) | 12-24 meses mediana |
| D (Terminal) | Child-Pugh C, ECOG >2 | Cuidados paliativos | <3 meses |
Resección quirúrgica
CHC único, Child-Pugh A, sin hipertensión portal, bilirrubina normal. Mejor opción curativa [8].
BCLC 0-AAblación (RFA / MWA)
CHC ≤3 cm, hasta 3 nódulos. Alternativa a resección en pacientes no candidatos a cirugía [8].
BCLC 0-ATrasplante hepático
Criterios de Milán: CHC único ≤5 cm o hasta 3 nódulos ≤3 cm, sin invasión vascular ni extrahepática [8].
BCLC ATACE
Quimioembolización transarterial. CHC multinodular, Child-Pugh A-B, sin invasión vascular [8].
BCLC BDiagnóstico Imagen y biomarcadores
Diagnóstico por imagen (LI-RADS) [8]:
- TC multifásico o RMN con contraste: El diagnóstico de CHC puede realizarse por imagen sin biopsia en pacientes con cirrosis si se demuestra realce arterial temprano ("wash-in") y lavado ("wash-out") en fases tardías.
- Ecografía hepática: Prueba de tamizaje cada 6 meses en población de riesgo.
- Alfa-fetoproteína (AFP): Marcador tumoral. Nivel >400 ng/mL tiene alta especificidad para CHC. Útil para seguimiento.
- Biopsia hepática: Indicada cuando el diagnóstico por imagen no es concluyente o en pacientes sin cirrosis.
Evaluación de función hepática:
- Child-Pugh: Clasifica la función hepática en A (bien compensada), B (compromiso moderado), C (descompensada).
- MELD: Score para priorización de trasplante.
- Evaluación de hipertensión portal: Gradiente de presión venosa hepática (HVPG) o presencia de varices esofágicas.
Criterios de Milán para trasplante hepático:
CHC único ≤5 cm o hasta 3 nódulos ≤3 cm, sin invasión vascular ni metástasis extrahepática. Pacientes dentro de criterios tienen supervivencia 5 años similar a trasplante por cirrosis (70-80%) [8].
Tratamiento Actualizado 2025-2026
Tratamiento curativo (BCLC 0-A) [8]:
Resección quirúrgica
Indicada en CHC único, Child-Pugh A, bilirrubina normal, sin hipertensión portal. Morbilidad 20-30%, mortalidad <3% [8].
CurativoAblación percutánea
Radiofrecuencia (RFA) o microondas (MWA). CHC ≤3 cm, hasta 3 nódulos. Alternativa a resección [8].
CurativoTrasplante hepático
Criterios de Milán. Elimina tumor y enfermedad de base. Supervivencia 5 años 70-80% [8].
CurativoTratamiento locorregional (BCLC B) [8]:
TACE
Quimioembolización transarterial. Quimioterapia (doxorrubicina) + agentes embolizantes. Indicada en CHC multinodular, Child-Pugh A-B [8].
EstándarSIRT / Radioembolización
Y-90. Alternativa en pacientes seleccionados. Menos toxicidad que TACE [8].
Terapia sistémica (BCLC C) [1][8]:
Primera línea (TKI)
Sorafenib (primer TKI aprobado) o lenvatinib (no inferior en supervivencia, mejor tasa de respuesta) [8].
Inhibidores tirosina quinasaInmunoterapia
Atezolizumab + bevacizumab (IMbrave150) mejora supervivencia vs sorafenib. Primera línea en Child-Pugh A [1].
IO + anti-VEGFSegunda línea
Regorafenib (tras sorafenib), cabozantinib, ramucirumab (si AFP ≥400 ng/mL) [1][8].
Novedades 2025-2026:
✔ Estudio IMbrave150: atezolizumab + bevacizumab nuevo estándar en primera línea.
✔ Estudio HIMALAYA: durvalumab + tremelimumab (STRIDE) aprobado en primera línea.
✔ Nuevas combinaciones de inmunoterapia en estadios intermedios (TACE + IO) en investigación [1][8].
Pronóstico y Seguimiento Depende del estadio y función hepática
Factores pronósticos [8]:
- Estadio BCLC: El factor pronóstico más importante.
- Función hepática: Child-Pugh A mejor que B/C.
- AFP: Niveles elevados asociados a peor pronóstico.
- Resección R0: Márgenes negativos asociados a mejor supervivencia.
- Control de etiología: Antivirales en VHB/VHC mejoran pronóstico.
Seguimiento recomendado [9]:
- Después de tratamiento curativo: TC o RMN cada 3-6 meses durante 2 años, luego cada 6-12 meses.
- Después de TACE: TC cada 2-3 meses para evaluar respuesta.
- En terapia sistémica: TC cada 2-3 meses para evaluación de respuesta (RECIST modificado mRECIST).
- AFP: En pacientes con AFP elevada basal, seguimiento cada 2-3 meses [9].
- Control de enfermedad de base: Tratamiento antiviral en VHB/VHC, manejo de complicaciones de cirrosis [8].
Preguntas Frecuentes
¿Cuáles son los síntomas del cáncer de hígado?
En etapas tempranas suele ser asintomático y se detecta por tamizaje. En etapas avanzadas, los síntomas incluyen: dolor en hipocondrio derecho, pérdida de peso, astenia, masa abdominal palpable, ictericia, ascitis, edema de miembros inferiores y sangrado digestivo por varices (por hipertensión portal) [8].
¿Cómo se diagnostica el carcinoma hepatocelular?
En pacientes con cirrosis, el diagnóstico puede realizarse por imagen (TC multifásico o RMN) sin necesidad de biopsia si se demuestra realce arterial ("wash-in") y lavado ("wash-out"). En pacientes sin cirrosis o con hallazgos atípicos, se requiere biopsia hepática. La alfa-fetoproteína (AFP) es un marcador útil, pero no es específica [8].
¿Qué es la clasificación BCLC y por qué es importante?
La clasificación BCLC (Barcelona Clinic Liver Cancer) es el sistema de estadificación y manejo más utilizado a nivel mundial. Integra tres factores: características del tumor (tamaño, número, extensión), función hepática (Child-Pugh) y estado funcional (ECOG). Cada estadio (0, A, B, C, D) tiene un tratamiento recomendado, desde opciones curativas (resección, ablación, trasplante) hasta paliativas (TACE, terapias sistémicas) [8].
¿Qué opciones de tratamiento existen para el cáncer de hígado?
El tratamiento depende del estadio BCLC: Estadio 0-A: resección quirúrgica, ablación (RFA/MWA) o trasplante hepático (criterios de Milán). Estadio B: TACE (quimioembolización) o SIRT (radioembolización). Estadio C: terapia sistémica: sorafenib, lenvatinib, atezolizumab+bevacizumab, o combinaciones de inmunoterapia. Estadio D: cuidados paliativos [1][8].
¿Cuál es la relación entre la hepatitis y el cáncer de hígado?
La hepatitis B crónica y la hepatitis C crónica son los principales factores de riesgo, responsables del 80% de los casos a nivel mundial. La infección crónica causa cirrosis e inflamación persistente, que favorecen la carcinogénesis. El tratamiento antiviral (tenofovir/entecavir para VHB, antivirales de acción directa para VHC) reduce significativamente el riesgo de desarrollar CHC [8].
¿Qué seguimiento necesito después del tratamiento?
El seguimiento es prolongado y depende del tratamiento recibido. Después de tratamiento curativo (resección, ablación, trasplante): TC o RMN cada 3-6 meses durante 2 años, luego cada 6-12 meses. Después de TACE: TC cada 2-3 meses para evaluar respuesta. En terapia sistémica: TC cada 2-3 meses con criterios mRECIST. Se monitoriza AFP si estaba elevada y se controla la enfermedad de base (cirrosis, hepatitis) [9].