¿Qué es? Cáncer del estómago
El cáncer gástrico es una neoplasia maligna que se origina en las células del revestimiento del estómago. Es el quinto cáncer más frecuente a nivel mundial y la cuarta causa de muerte por cáncer. El adenocarcinoma representa más del 90% de los casos [8].
La infección crónica por Helicobacter pylori es el factor de riesgo más importante, responsable del 75% de los cánceres gástricos. La clasificación de Lauren (tipo intestinal vs difuso) tiene implicaciones pronósticas y terapéuticas. El esquema FLOT (docetaxel, oxaliplatino, leucovorina, 5-FU) es el estándar de quimioterapia perioperatoria [8].
Clasificación de Lauren
Tipo Intestinal: Forma glándulas, asociado a gastritis crónica y H. pylori. Mejor pronóstico. Más frecuente en hombres y países con alta incidencia [8].
Tipo Difuso
Células aisladas, infiltración difusa (linitis plástica). Asociado a mutación CDH1 (E-cadherina). Peor pronóstico. Más frecuente en mujeres y pacientes jóvenes [8].
Factores de Riesgo Infección, dieta y genética
Helicobacter pylori
Principal factor de riesgo (75% casos). Causa gastritis crónica → atrofia → metaplasia intestinal → displasia → cáncer. La erradicación reduce el riesgo [8].
Dieta y conservación
Alimentos ahumados, salados, encurtidos, bajo consumo de frutas y verduras. Conservación con nitratos/nitritos [8].
Tabaco
Duplica el riesgo de cáncer gástrico. Efecto sinérgico con H. pylori [8].
Factores genéticos
Mutación CDH1 (E-cadherina) → cáncer gástrico difuso hereditario. Riesgo 70-80% a lo largo de la vida. Síndrome de Lynch, poliposis adenomatosa familiar [8].
CDH1Gastritis atrófica / Metaplasia intestinal
Condiciones precancerosas. Riesgo aumentado de adenocarcinoma tipo intestinal [8].
Obesidad y reflujo
Asociados a adenocarcinoma de la unión esofagogástrica, en aumento en países occidentales [8].
Subtipos Histológicos Adenocarcinoma predominante
Adenocarcinoma
Más del 90% de los casos. Subtipos: papilar, tubular, mucinoso, de células en anillo de sello. Clasificación de Lauren: intestinal y difuso [8].
>90%Tumores neuroendocrinos
Tumores carcinoides gástricos. Asociados a gastritis atrófica autoinmune o síndrome de Zollinger-Ellison (MEN1) [8].
~3-5%Linfoma gástrico
Linfoma MALT asociado a H. pylori. La erradicación puede ser curativa en estadios tempranos [8].
~2%Tumores mesenquimales
GIST (tumor del estroma gastrointestinal), leiomiosarcoma. Tratamiento dirigido con imatinib en GIST [8].
RaroBiomarcadores clave:
• HER2: Sobreexpresión en 15-20% de los adenocarcinomas. Tratamiento dirigido con trastuzumab.
• PD-L1: Predictor de respuesta a inmunoterapia.
• MSI/dMMR: Presente en 5-10% de los casos, asociado a mejor pronóstico y respuesta a inmunoterapia [1][8].
Diagnóstico y Estadificación TNM / AJCC 8ª edición
Pruebas diagnósticas:
- Endoscopia digestiva alta con biopsia: Gold standard. Permite visualización directa, toma de biopsias (mínimo 6-8 muestras) y estadificación endoscópica [8].
- Cromoendoscopia / Endoscopia de alta definición: Mejora detección de lesiones precoces [8].
- Ecoendoscopia (EUS): Fundamental para evaluar profundidad de invasión (T) y afectación ganglionar regional (N) [8].
- PET-TC / TC toracoabdominopélvico: Estadificación a distancia. Evaluación de metástasis (M) [8].
- Laparoscopia diagnóstica: En casos seleccionados para descartar carcinomatosis oculta antes de cirugía radical [8].
- Biomarcadores: HER2, PD-L1, MSI/dMMR en biopsia [1].
Estadificación TNM (AJCC 8ª edición) [8]:
| Estadio | Descripción | Tratamiento principal |
|---|---|---|
| 0 (Tis) | Carcinoma in situ (displasia de alto grado) | Resección endoscópica (ER) / Gastrectomía según características [8] |
| I (T1-T2 N0) | Tumor invade mucosa/submucosa (T1) o muscular propia (T2), sin ganglios | Gastrectomía + linfadenectomía D2 ± quimioterapia perioperatoria según riesgo [8] |
| II (T1-T4a N1-2 / T3 N0) | Invasión más profunda o ganglios regionales positivos limitados | Quimioterapia perioperatoria (FLOT) + gastrectomía D2 [8] |
| III (T2-T4a N2-3 / T4b any N) | Tumor con invasión de estructuras adyacentes o ganglios regionales extensos | Quimioterapia perioperatoria + gastrectomía D2. Quimiorradiación en casos seleccionados [8] |
| IVA (any T any N M1) | Metástasis a distancia (peritoneo, hígado, etc.) | Quimioterapia paliativa ± inmunoterapia (nivolumab) ± terapia dirigida (trastuzumab si HER2+) [1][8] |
Linfadenectomía D2:
La resección de los ganglios linfáticos perigástricos (estaciones 1-12) es el estándar quirúrgico. Mejora la estadificación y la supervivencia. Debe realizarse en centros de alto volumen [8].
Tratamiento Actualizado 2025-2026
Enfermedad localizada (estadios I-III) [8]:
Esquema FLOT
Docetaxel + Oxaliplatino + Leucovorina + 5-FU (4 ciclos preoperatorios + 4 postoperatorios). Mejora supervivencia global vs ECF/ECX. Estándar de quimioterapia perioperatoria [8].
Estándar mundialGastrectomía D2
Resección quirúrgica con linfadenectomía D2. Puede ser total o subtotal según localización. Cirugía de mínima invasión en centros expertos [8].
Tratamiento de enfermedad avanzada / metastásica [1][8]:
HER2 positivo (15-20%)
Trastuzumab + quimioterapia (fluoropirimidina + platino). Primera línea. Nuevos conjugados ADC (trastuzumab-deruxtecan) en segunda línea [1][8].
Terapia dirigidaHER2 negativo / PD-L1 ≥1
Nivolumab + quimioterapia (fluoropirimidina + oxaliplatino). Mejora supervivencia global. Estándar en primera línea [1].
InmunoterapiaMSI/dMMR
Pembrolizumab en primera o segunda línea. Alta tasa de respuesta y duración [1].
Quimioterapia paliativa
Esquemas: FOLFOX, XELOX, FOLFIRI. Segunda línea: ramucirumab ± paclitaxel (si HER2 negativo) [8].
Novedades 2025-2026:
✔ Estudio FLOT4: confirmación de FLOT como estándar perioperatorio.
✔ Estudio CheckMate-649: nivolumab + quimioterapia aprobado en primera línea para HER2 negativo.
✔ Nuevos conjugados ADC (trastuzumab-deruxtecan, disitamab vedotin) en HER2 positivo.
✔ Terapias celulares CAR-T en investigación para subtipos específicos [1][8].
Pronóstico y Seguimiento Mejoría con terapias multimodales
Factores pronósticos [8]:
- Estadio TNM: El factor más importante.
- Tipo histológico: Tipo intestinal tiene mejor pronóstico que difuso.
- Respuesta a quimioterapia perioperatoria: Respuesta patológica completa → mejor pronóstico.
- Biomarcadores: MSI/dMMR (mejor pronóstico), HER2 positivo (responde a terapia dirigida).
- Calidad de resección: R0 (márgenes negativos) asociado a mejor supervivencia.
Seguimiento recomendado (ESMO/NCCN) [8][9]:
- Primeros 2 años: Evaluación clínica y analítica (incluyendo marcadores) cada 3-6 meses.
- Años 3-5: Evaluación cada 6-12 meses.
- Más allá de 5 años: Seguimiento anual de por vida.
- Endoscopia: Anual durante los primeros 5 años para detectar recurrencia local o nuevas lesiones [9].
- Nutrición: Evaluación nutricional continua. Manejo de síndromes post-gastrectomía (anemia, déficit de B12, osteoporosis) [8].
- Asesoramiento genético: En pacientes con cáncer gástrico difuso hereditario (CDH1) o antecedentes familiares [8].
Preguntas Frecuentes
¿Cuáles son los síntomas del cáncer gástrico?
En etapas tempranas suele ser asintomático. Los síntomas más comunes incluyen: dispepsia, dolor epigástrico, pérdida de peso involuntaria, saciedad precoz, náuseas, vómitos, anemia ferropénica (sangrado oculto) y, en casos avanzados, masa abdominal palpable, ictericia o ascitis. La presencia de síntomas suele indicar enfermedad avanzada [8].
¿Cómo se relaciona el Helicobacter pylori con el cáncer gástrico?
H. pylori es el principal factor de riesgo, responsable del 75% de los cánceres gástricos. La infección crónica causa gastritis atrófica → metaplasia intestinal → displasia → adenocarcinoma. La erradicación de H. pylori reduce el riesgo de desarrollo de cáncer gástrico, especialmente en pacientes con lesiones precancerosas o antecedentes familiares. Se recomienda realizar test de aliento o biopsia para diagnóstico [8].
¿Qué es la quimioterapia perioperatoria y por qué es importante?
La quimioterapia perioperatoria consiste en administrar quimioterapia antes (neoadyuvante) y después (adyuvante) de la cirugía. El esquema FLOT (docetaxel, oxaliplatino, leucovorina, 5-FU) es el estándar actual. Mejora la supervivencia global, aumenta la tasa de resección R0 y logra respuesta patológica completa en 15-20% de los pacientes, asociada a excelente pronóstico [8].
¿Qué es el cáncer gástrico difuso hereditario?
Es una forma hereditaria de cáncer gástrico causada por mutaciones en el gen CDH1 (E-cadherina). Confiere un riesgo de 70-80% de desarrollar cáncer gástrico difuso (linitis plástica) a lo largo de la vida. También aumenta el riesgo de cáncer de mama lobulillar. Se recomienda gastrectomía profiláctica en portadores asintomáticos. El asesoramiento genético es fundamental [8].
¿Qué papel tiene la inmunoterapia en el cáncer gástrico?
La inmunoterapia ha revolucionado el tratamiento del cáncer gástrico avanzado. Nivolumab en combinación con quimioterapia está aprobado en primera línea para pacientes con HER2 negativo y PD-L1 ≥1. Pembrolizumab está indicado en tumores MSI/dMMR (5-10% de los casos) con altas tasas de respuesta. En segunda línea, se utilizan también inhibidores de puntos de control [1][8].
¿Qué seguimiento necesito después del tratamiento?
El seguimiento es de por vida e incluye endoscopias periódicas (anuales durante los primeros 5 años) para detectar recurrencia local o nuevas lesiones. También se evalúa el estado nutricional y se manejan las secuelas post-gastrectomía: anemia por déficit de hierro y B12, osteoporosis, síndrome de dumping, pérdida de peso. Se realizan análisis de sangre (incluyendo marcadores tumorales) y estudios de imagen según síntomas [9].