¿Qué es? Cáncer del revestimiento uterino
El cáncer de endometrio es una neoplasia maligna que se origina en el endometrio, la capa que recubre internamente el útero. Es el cáncer ginecológico más frecuente en países desarrollados y el segundo a nivel mundial después del cáncer de cuello uterino [8].
El cáncer de endometrio se clasifica en dos tipos principales: Tipo I (estrógeno-dependiente, endometrioide, buen pronóstico) y Tipo II (no estrógeno-dependiente, seroso/clear cell, más agresivo). La clasificación molecular (TCGA) ha mejorado la estratificación pronóstica [8].
Características clave:
- Síntoma principal: Sangrado uterino anormal (postmenopáusico o intermenstrual) en >90% de los casos [8].
- Factores de riesgo: Obesidad, síndrome de ovario poliquístico, nuliparidad, terapia hormonal estrogénica sin oposición, diabetes, hipertensión [8].
- Síndromes hereditarios: Síndrome de Lynch (HNPCC) → riesgo del 40-60% de desarrollar cáncer de endometrio [8].
- Diagnóstico: Ecografía transvaginal + biopsia endometrial (histeroscopia o aspiración) [8].
Clasificación Molecular Revolución en el pronóstico
La clasificación molecular del Consorcio TCGA (The Cancer Genome Atlas) ha transformado el manejo del cáncer de endometrio, permitiendo una estratificación pronóstica más precisa que la histología tradicional [8].
POLE ultramutado
Mutaciones en el dominio exonuclease de POLE. Excelente pronóstico, incluso en tumores de alto grado histológico.
~7-10%MSI / dMMR
Inestabilidad de microsatélites por defecto de reparación. Pronóstico intermedio. Alta respuesta a inmunoterapia [1].
~20-30%Copy-number low
Endometrioide de bajo grado, p53 wild-type. Pronóstico intermedio-bueno.
~40-50%Copy-number high
Mutación TP53, seroso/clear cell. Pronóstico adverso. Requiere tratamiento agresivo [8].
~10-15%Implicación clínica:
La clasificación molecular permite individualizar el tratamiento. Los tumores POLE pueden recibir tratamiento menos agresivo; los MSI/dMMR responden a inmunoterapia; los copy-number high requieren quimioterapia adyuvante [1][8].
Factores de Riesgo Estrógeno-dependencia
Obesidad
Aumento de estrógenos periféricos. IMC >30 → riesgo 2-3 veces mayor [8].
Edad avanzada
90% de los casos en mujeres >50 años. Pico de incidencia 60-65 años [8].
Síndrome de Lynch
Mutaciones en MLH1, MSH2, MSH6, PMS2. Riesgo acumulado 40-60% [8].
Tamoxifeno
Uso prolongado aumenta riesgo de endometrioide (efecto estrogénico en endometrio) [8].
Diabetes mellitus
Asociada a resistencia insulínica y aumento de factores de crecimiento [8].
Nuliparidad / SOP
Ciclos anovulatorios → exposición estrogénica prolongada sin progesterona [8].
Diagnóstico y Estadificación FIGO 2023 / TNM
Pruebas diagnósticas:
- Ecografía transvaginal: Mide grosor endometrial (>4-5mm en postmenopáusicas es indicación de biopsia) [8].
- Biopsia endometrial: Gold standard. Aspiración (Pipelle) o histeroscopia con biopsia dirigida [8].
- RMN pélvica: Evalúa invasión miometrial, extensión cervical y afectación ganglionar. Esencial para planificación quirúrgica [8].
- TC toracoabdominopélvica: En estadios avanzados o de alto riesgo [8].
- Estudio molecular: Análisis de MSI/dMMR, POLE, p53 para clasificación pronóstica [1].
Estadificación FIGO 2023 [8]:
| Estadio | Descripción | Tratamiento principal |
|---|---|---|
| I (IA, IB) |
Tumor confinado al cuerpo uterino. IA: invasión miometrial <50% o sin invasión. IB: invasión ≥50%. | Histerectomía total + salpingooforectomía bilateral ± linfadenectomía según riesgo [8] |
| II | Infiltró estroma cervical pero sin extensión extrauterina. | Histerectomía radical + linfadenectomía pélvica/paraórtica [8] |
| III (IIIA, IIIB, IIIC) |
Afectación anexial (IIIA), serosa/parametrio (IIIB), ganglios pélvicos/paraórticos (IIIC). | Cirugía + quimioterapia adyuvante (carboplatino + paclitaxel) [8] |
| IVA / IVB | Invasión mucosa vejiga/recto o metástasis a distancia. | Quimioterapia ± radioterapia ± inmunoterapia (si MSI/dMMR) [1][8] |
La estadificación quirúrgica incluye lavado peritoneal, histerectomía, salpingooforectomía bilateral y linfadenectomía pélvica/paraórtica según riesgo [8].
Tratamiento Actualizado 2025-2026
Enfermedad localizada (estadios I-II) [8]:
Cirugía
Histerectomía total + salpingooforectomía bilateral ± linfadenectomía pélvica y paraórtica según factores de riesgo (grado, invasión miometrial, tipo histológico) [8].
EstándarTratamiento conservador
En mujeres jóvenes con deseo fértil y estadio IA grado 1: progestágenos (mirena o vía oral) + vigilancia estricta con biopsias cada 3-6 meses [8].
Preservación fertilidadTratamiento adyuvante (según riesgo) [8]:
Radioterapia
Braquiterapia vaginal en estadios I de alto-intermedio riesgo. Radioterapia externa ± quimioterapia en estadios II/III [8].
Quimioterapia
Carboplatino + paclitaxel es el estándar en estadios III/IV o de alto riesgo. 3-6 ciclos según indicación [8].
Riesgo altoEnfermedad avanzada o recurrente [1][8]:
Primera línea
Carboplatino + paclitaxel. Si MSI/dMMR: pembrolizumab + quimioterapia (aprobado por FDA/EMA) [1].
IO en MSISegunda línea
Pembrolizumab o dostarlimab en MSI/dMMR. Lenvatinib + pembrolizumab en MSI estable. Quimioterapia con doxorubicina, topotecán [8].
Terapias dirigidasNovedades 2025-2026:
✔ Estudio RUBY (dostarlimab + quimioterapia) mejora supervivencia global en primera línea, especialmente en MSI/dMMR.
✔ Estudio KEYNOTE-868 (pembrolizumab + quimioterapia) aprobado para pacientes con MSI/dMMR.
✔ Nuevos conjugados anticuerpo-fármaco (ADC) como trastuzumab-deruxtecan en HER2-mutados [1][8].
Pronóstico y Seguimiento Depende del estadio y subtipo molecular
Pronóstico por subtipo molecular [1][8]:
- POLE mutado: Excelente pronóstico (supervivencia >95% incluso en estadios avanzados).
- MSI/dMMR: Pronóstico intermedio. Alta respuesta a inmunoterapia.
- Copy-number low: Pronóstico favorable.
- Copy-number high (p53 mutado): Pronóstico adverso, requiere tratamiento agresivo.
Seguimiento recomendado (ESMO/NCCN) [8][9]:
- Primeros 2-3 años: Examen clínico y control de síntomas cada 3-6 meses.
- Años 3-5: Evaluación cada 6-12 meses.
- Más allá de 5 años: Seguimiento anual de por vida.
- Imágenes: No se recomienda TC de rutina en asintomáticos. Solo ante sospecha clínica [9].
- Asesoramiento genético: Evaluar síndrome de Lynch en pacientes <50 años o con antecedentes familiares [8].
Preguntas Frecuentes
¿Cuáles son los síntomas del cáncer de endometrio?
El síntoma más común es el sangrado uterino anormal: sangrado postmenopáusico (en mujeres que ya no menstrúan) o sangrado intermenstrual en premenopáusicas. Otros síntomas incluyen flujo vaginal anormal, dolor pélvico, y en estadios avanzados, pérdida de peso o síntomas urinarios [8].
¿Se puede preservar la fertilidad?
Sí, en mujeres jóvenes (<40 años) con estadio IA grado 1 y deseo fértil, se puede optar por tratamiento conservador con progestágenos (dispositivo intrauterino con levonorgestrel o progestágenos orales) con biopsias cada 3-6 meses. La tasa de respuesta completa es del 70-80%. Una vez completada la fertilidad, se recomienda histerectomía [8].
¿Qué es la clasificación molecular y por qué es importante?
La clasificación molecular (TCGA) divide el cáncer de endometrio en 4 subtipos según alteraciones genéticas: POLE mutado (excelente pronóstico), MSI/dMMR (responden a inmunoterapia), copy-number low (pronóstico intermedio) y copy-number high (p53 mutado, pronóstico adverso). Permite personalizar el tratamiento y evitar sobretratamiento [1][8].
¿Qué relación tiene con el síndrome de Lynch?
El síndrome de Lynch (cáncer colorrectal hereditario no poliposo) es una condición genética que aumenta el riesgo de cáncer de endometrio hasta un 40-60% a lo largo de la vida. Se recomienda asesoramiento genético en pacientes <50 años o con antecedentes familiares de cáncer colorrectal o endometrial. Las portadoras pueden beneficiarse de histerectomía profiláctica [8].
¿La inmunoterapia está indicada en cáncer de endometrio?
Sí. En pacientes con tumores MSI/dMMR (20-30% de los casos), la inmunoterapia con pembrolizumab o dostarlimab en combinación con quimioterapia está aprobada en primera línea. En segunda línea, también es eficaz. En tumores MSI estable (pMMR), la combinación lenvatinib + pembrolizumab es una opción [1][8].
¿Qué seguimiento necesito después del tratamiento?
El seguimiento incluye exámenes clínicos cada 3-6 meses durante los primeros 2-3 años, luego cada 6-12 meses hasta los 5 años, y luego anual. No se recomiendan estudios de imagen de rutina en asintomáticos. Es fundamental controlar efectos tardíos como linfedema, toxicidad urinaria o digestiva. Se debe evaluar riesgo de síndrome de Lynch si no se ha realizado [9].