¿Qué es el Cáncer de Próstata? Adenocarcinoma prostático
El cáncer de próstata es una neoplasia maligna que se origina en las células glandulares de la próstata. Es el tumor más frecuente en varones en la mayoría de países occidentales y la segunda causa de muerte por cáncer en hombres [8].
La historia natural del cáncer de próstata es extraordinariamente variable: desde tumores indolentes que nunca llegarán a causar síntomas hasta formas agresivas con potencial metastásico. La estratificación del riesgo es el pilar del manejo [2][4].
Características clave:
- Dependencia androgénica: La mayoría expresa receptores de andrógenos y responde inicialmente a la deprivación hormonal (ADT) [8].
- Heterogeneidad: Desde lesiones de bajo riesgo manejables con vigilancia activa hasta enfermedad metastásica agresiva [2].
- Predilección ósea: Las metástasis óseas son la forma más frecuente de diseminación [2].
- Componente hereditario: 10-15% de los casos tienen agregación familiar; mutaciones BRCA2 confieren alto riesgo [8].
Detección Precoz y Diagnóstico Actualización 2026
¿Quiénes deben ser evaluados? (AUA/SUO 2026) [1][9]:
- Edad ≥50 años con expectativa de vida >10 años.
- Edad ≥45 años con antecedentes familiares (próstata, mama, ovario, páncreas).
- Edad ≥45 años de ascendencia africana (riesgo doble).
- Portadores de mutaciones BRCA2 (iniciar a los 40 años) [9].
Algoritmo diagnóstico actual (basado en guías EAU 2026) [3][9]:
- PSA sérico: Sospecha si >3 ng/mL (ajustar por edad y volumen prostático).
- Resonancia magnética multiparamétrica (RMNmp) prebiopsia: Recomendada en todos los pacientes con sospecha clínica [3][9].
- Biopsia transperineal: Preferible sobre transrectal por menor riesgo infeccioso (infección 1.2% vs 4.1%) [9].
- Biopsia dirigida por fusión: Si lesión PIRADS ≥3. Combinar con biopsia sistemática [3].
Biomarcadores: El panel AUA/SUO 2026 actualiza el uso de biomarcadores (SelectMDx, 4Kscore, PHI) como herramientas para reducir biopsias innecesarias, con nivel de evidencia revisado [1].
Novedad 2026: Densidad de PSA (PSAD)
Si RMNmp negativa (PIRADS 1-2) pero sospecha clínica elevada, el punto de corte de densidad de PSA >0.15 ng/mL/cc se consolida como indicador para biopsia [9].
Estadificación TNM · Gleason · ISUP
Clasificación TNM (8ª edición):
| T | Descripción |
|---|---|
| T1 | Tumor no palpable, incidental (RTU o biopsia por PSA elevado) |
| T2 | Tumor palpable confinado a la próstata |
| T3 | Extensión extraprostática |
| T4 | Invasión de estructuras adyacentes (vejiga, recto, pared pélvica) |
Grupos de Grado ISUP (basado en Gleason):
| ISUP | Puntaje Gleason | Riesgo |
|---|---|---|
| Grado 1 | Gleason ≤6 (3+3) | Muy bajo |
| Grado 2 | Gleason 7 (3+4) | Bajo/Intermedio favorable |
| Grado 3 | Gleason 7 (4+3) | Intermedio desfavorable |
| Grado 4 | Gleason 8 (4+4, 3+5, 5+3) | Alto |
| Grado 5 | Gleason 9-10 (4+5, 5+4, 5+5) | Muy alto |
Grupos de Riesgo Guía para el tratamiento
Riesgo Muy Bajo/Bajo
PSA <10
ISUP 1
cT1c-T2a
Opción: Vigilancia activa
Riesgo Intermedio
PSA 10-20
ISUP 2/3
cT2b
Opción: Cirugía/RT ± ADT
Riesgo Alto/Localmente Avanzado
PSA >20
ISUP 4/5
cT3-T4
Opción: RT + ADT largo (2-3 años)
La estratificación considera además: número de cilindros positivos, porcentaje de afectación y nomogramas (MSKCC, CAPRA).
Tratamiento de Enfermedad Localizada
Vigilancia Activa
Estándar de oro para evitar sobretratamiento. Consiste en monitorización con PSA, tacto y biopsias de confirmación (12-24 meses) [3][9].
Criterios de inclusión: ISUP 1, PSA <10, cT1c, <3 cilindros positivos, <50% afectación por cilindro.
Cirugía o Radioterapia
Prostatectomía radical: Abordaje robótico o laparoscópico. Opción preferida en pacientes jóvenes con expectativa de vida >10 años.
Radioterapia externa: Dosis >78 Gy con hipofraccionamiento moderado. Asociar ADT corto (4-6 meses) en intermedio desfavorable.
Terapia multimodal
Radioterapia + ADT prolongado (2-3 años): Estándar en alto riesgo. Considerar radioterapia de rescate tras prostatectomía si márgenes positivos o invasión vesicular [3].
Terapia focal: HIFU, crioterapia. Opciones en investigación para pacientes seleccionados con enfermedad unilateral de bajo riesgo [3].
Enfermedad Avanzada mHSPC y mCRPC
Metastásico Hormono-Sensible (mHSPC):
| Perfil | Tratamiento recomendado | Evidencia |
|---|---|---|
| Alto volumen / De novo | Triplete: ADT + ARPI (abiraterona, enzalutamida, apalutamida) + docetaxel [2][3] | ARASENS, PEACE-1 |
| Bajo volumen / Sincrónico | ADT + ARPI ± radioterapia del primario [3] | STAMPEDE, HORRAD |
| BRCA1/2 mutado | AKEEGA (niraparib + abiraterona) + ADT - Aprobación EMA marzo 2026 [10] | AMPLITUDE (HR 0.52 rPFS) |
Metastásico Resistente a Castración (mCRPC) - ASCO Living Guideline 2026.1 [5][7]:
| Línea | Perfil | Opciones |
|---|---|---|
| 1ª línea mCRPC | Sin exposición previa a ARPI (solo ADT) | ARPI (abiraterona/enzalutamida/apalutamida/darolutamida) o docetaxel |
| 1ª línea mCRPC | Progresión a ARPI en mHSPC | Docetaxel o cabazitaxel o cambio de ARPI o Lu-177-PSMA si PSMA+ [5][7] |
| Post-docetaxel | PSMA PET positivo | Lu-177-PSMA-617 (Pluvicto) - FDA expandió indicación marzo 2025 [7][8] |
| Post-ARPI y docetaxel | HRRm (BRCA, ATM, etc.) | Olaparib, rucaparib, niraparib (PARPi) |
| Post-ARPI y docetaxel | PSMA negativo o candidatos a quimioterapia | Cabazitaxel (útil en neuropatía periférica preexistente) [5][6] |
| Ensayos clínicos | Múltiples líneas | Radium-223 (si metástasis óseas sintomáticas), inmunoterapia (MSI-H/dMMR), ADCs (ifinatamab deruxtecan, TCEs) [8] |
Novedades terapéuticas 2026 [8][10]
- AKEEGA (niraparib/abiraterona): Aprobado en Europa para mHSPC BRCA mutado.
- Ifinatamab deruxtecan (I-DXd): ADC anti-B7-H3 con ORR ~25% en mCRPC pesadamente pretratado.
- Xaluritamig (STEAP1 TCE): PSA50 en 53% de pacientes con mCRPC.
- Mevrometostat (EZH2i) + enzalutamida: rPFS 14.3 meses en mCRPC.
Recurrencia Bioquímica Manejo según riesgo
Definición: PSA ≥0.2 ng/mL tras prostatectomía (confirmado) o nadir + 2 ng/mL tras radioterapia [9].
Estratificación:
- Bajo riesgo: PSA <0.5, tiempo de duplicación (PSADT) >12 meses, ISUP <4. Opción: vigilancia, rescate local si procede.
- Alto riesgo: PSADT <9 meses, ISUP 4-5, PSA rápido. Indicación: ADT + enzalutamida (novedad ESMO/EAU 2026) [9].
Imagen: PSMA PET/CT es la técnica de elección para localizar recurrencia y guiar terapia de rescate dirigida [3][9].
Preguntas Frecuentes sobre Cáncer de Próstata
¿A qué edad debo comenzar a hacerme el PSA?
La decisión debe ser individualizada tras una conversación informada con su médico. Las guías AUA/SUO 2026 recomiendan ofrecer cribado a hombres ≥50 años con expectativa de vida >10 años. En grupos de alto riesgo (raza negra, antecedentes familiares de próstata, mama, ovario o páncreas), iniciar a los 45 años. Portadores de BRCA2 deben iniciar a los 40 años [1][9].
¿Qué significa el Gleason y el ISUP?
El puntaje de Gleason es el sistema de gradación histológica del cáncer de próstata. Se asignan dos números: el patrón más frecuente y el segundo más frecuente. La suma da el Gleason score (ej. 3+4=7). Los grupos de grado ISUP simplifican: Grado 1 (Gleason ≤6), Grado 2 (3+4=7), Grado 3 (4+3=7), Grado 4 (Gleason 8), Grado 5 (Gleason 9-10). A mayor grado, más agresivo [8].
¿Siempre hay que tratar el cáncer de próstata?
No. En tumores de muy bajo y bajo riesgo (ISUP 1, PSA bajo, pocos cilindros positivos), la vigilancia activa es el estándar. Consiste en monitorizar con PSA, tacto rectal y biopsias periódicas para detectar progresión y tratar solo si es necesario. Esto evita efectos secundarios innecesarios de cirugía o radioterapia [3][9].
¿Qué es el Lu-177-PSMA?
Es una terapia con radionúclidos (radioligando) dirigida a la proteína PSMA, sobreexpresada en células de cáncer de próstata. Se administra por vía intravenosa y se une a las células tumorales, emitiendo radiación beta que las destruye. Está aprobado para pacientes con mCRPC PSMA positivo tras progresión a ARPI y taxanos. En marzo 2025, la FDA expandió su indicación para uso más temprano [5][7][8].
¿Qué relación tiene con el cáncer de mama y ovario?
Los genes BRCA1 y BRCA2 (asociados a cáncer de mama/ovario hereditario) también aumentan el riesgo de cáncer de próstata, especialmente BRCA2 (riesgo 8 veces mayor). Los tumores BRCA mutados pueden beneficiarse de tratamientos con inhibidores de PARP (olaparib, rucaparib, niraparib). Por ello, se recomienda estudio genético en pacientes con historia familiar o enfermedad metastásica [8][10].
¿Cuánto dura el tratamiento hormonal?
Depende de la situación clínica. En enfermedad localizada de alto riesgo que recibe radioterapia, se recomienda ADT por 2-3 años. En enfermedad metastásica hormono-sensible, el tratamiento con ADT + ARPI es continuo. En mCRPC, se mantiene ADT de por vida combinado con secuencias de ARPI, quimioterapia o nuevas terapias. La duración puede ser de muchos años con buena calidad de vida [3][8].