¿Qué es el Cáncer de Vejiga? Carcinoma Urotelial
El cáncer de vejiga es una neoplasia maligna que se origina en las células uroteliales que recubren la vejiga urinaria. El tipo histológico predominante (90%) es el carcinoma urotelial, aunque existen variantes como el carcinoma de células escamosas (5%) y el adenocarcinoma (1-2%) [8].
Es el segundo tumor urológico más frecuente después del cáncer de próstata. Aproximadamente el 75% de los casos se diagnostican como enfermedad no músculo-invasiva (NMIBC), confinada a la mucosa o submucosa, con alta tasa de recurrencia pero baja progresión si se maneja adecuadamente [8].
Características clave:
- Heterogeneidad: Espectro que va desde tumores papilares de bajo grado hasta carcinomas de alto grado con invasión muscular.
- Alta recurrencia: Especialmente en NMIBC, requiriendo vigilancia y tratamientos intravesicales prolongados [8].
- Relación con carcinógenos: Fuerte asociación con tabaco (50-60% de los casos) y exposición ocupacional (aminas aromáticas) [8].
- Diagnóstico temprano: La hematuria es el síntoma más frecuente y permite diagnosticar en estadios iniciales en muchos casos.
Clasificación Fundamental NMIBC vs MIBC
La distinción más importante en cáncer de vejiga es si el tumor invade o no el músculo detrusor, ya que determina el pronóstico y el enfoque terapéutico [8].
No Músculo-Invasivo (NMIBC)
Ta: Tumor papilar limitado a mucosa
T1: Invade submucosa (lámina propia), no músculo
CIS: Carcinoma in situ, plano, alto grado
75% de los casos
Tratamiento: RTU + intravesical
Músculo-Invasivo (MIBC)
T2: Invade músculo detrusor
T3: Invade grasa perivesical
T4: Invade órganos vecinos (próstata, útero, pared pélvica)
25% de los casos
Tratamiento: Cistectomía o TMT
La estratificación de riesgo en NMIBC es esencial para determinar la necesidad de tratamiento adyuvante y la frecuencia de vigilancia [9].
Subtipo Histológico Variantes del carcinoma urotelial
Carcinoma Urotelial
Subtipo predominante (90%). Puede ser papilar o no papilar. El 70% son papilares de bajo grado [8].
Carcinoma Escamoso
Asociado a esquistosomiasis, irritación crónica (sondas, litiasis). Más frecuente en regiones endémicas [8].
Adenocarcinoma
Primario o de uraco. Subtipo raro, puede originarse en extrofia vesical [8].
Variantes histológicas
Células pequeñas, sarcomatoide, micropapilar, plasmocitoide. Más agresivas y peor pronóstico [9].
Diagnóstico y Estadificación
Pruebas diagnósticas:
| Prueba | Descripción |
|---|---|
| Cistoscopia | Gold standard para diagnóstico y vigilancia. Permite visualizar el tumor y realizar biopsia/resección [8]. |
| RTU de vejiga | Resección transuretral del tumor. Terapéutica y diagnóstica. Debe incluir músculo en la muestra para correcta estadificación [9]. |
| Citología urinaria | Alta sensibilidad para tumores de alto grado y CIS. Puede ser falsamente negativa en tumores de bajo grado [9]. |
| Biomarcadores urinarios | UroVysion (FISH), NMP22, CxBladder. Guías AUA/NCCN permiten uso selectivo en casos de citología equívoca [9]. |
| TC urotomografía | Estadificación de enfermedad músculo-invasiva, evaluación de ganglios y metástasis [8]. |
| Segunda RTU | Recomendada en T1 de alto grado, tumores grandes o multifocales, o si la primera RTU no incluyó músculo. Mejora estadificación y reduce recurrencia [9]. |
Tratamiento de NMIBC BCG y terapias intravesicales
Estratificación de riesgo en NMIBC [9]:
- Bajo riesgo: Ta de bajo grado, solitario, <3cm. Tratamiento: RTU + quimioterapia intravesical inmediata.
- Riesgo intermedio: Ta/T1 de bajo grado multifocal/recurrente. Tratamiento: RTU + BCG (inducción + mantenimiento) o quimioterapia intravesical.
- Alto riesgo: T1 de alto grado, CIS, múltiple T1 recurrente, variantes histológicas. Tratamiento: RTU + BCG (inducción + mantenimiento).
- Muy alto riesgo: T1 con CIS, CIS extenso, fallo a BCG, variantes agresivas. Considerar cistectomía temprana [8].
Terapias intravesicales:
BCG
Inmunoterapia intravesical estándar para alto riesgo. Disminuye recurrencia y progresión [8].
Gold standardGemcitabina
Quimioterapia intravesical post-RTU en bajo riesgo. También en combinación con docetaxel en fallo a BCG [8].
Uso frecuenteMitomicina C
Quimioterapia intravesical. Útil en profilaxis post-RTU y en fallo a BCG [9].
AprobadaManejo del fallo a BCG (BCG-unresponsive) - Actualización 2026:
Novedad NCCN Versión 1.2026 [1][5]
El NCCN ha actualizado sus guías para incluir nogapendekin alfa inbakicept (Anktiva) + BCG como recomendación categoría 2A para:
- Pacientes con NMIBC no respondedor a BCG con CIS con o sin enfermedad papilar (previo).
- Pacientes con enfermedad papilar exclusiva (Ta/T1) no respondedor a BCG - NUEVA INDICACIÓN 2026 [1][5].
La recomendación se basa en el estudio QUILT-3.032 (cohorte B, n=80), que demostró supervivencia libre de enfermedad a 12, 24 y 36 meses de 58.2%, 52.1% y 38.2%, respectivamente [1].
Otras opciones en BCG-unresponsive [8][9]:
- Pembrolizumab (Keytruda): Aprobado en CIS no respondedor a BCG, no candidatos a cistectomía.
- Gemcitabina + Docetaxel intravesical: Ampliamente utilizado en EE.UU., con buena tolerancia y eficacia [8].
- Nadofaragene firadenovec: Terapia génica intravesical, aprobada en CIS con/sin papilar.
- Cistectomía radical: Gold standard para pacientes aptos, pero muchos pacientes la rechazan [8].
Enfermedad Músculo-Invasiva y Avanzada
Enfermedad localizada (MIBC):
Cistectomía Radical
Tratamiento de elección para MIBC localizado (T2-T4a N0 M0). Incluye linfadenectomía pélvica y derivación urinaria [8].
Gold standardTerapia Trimodal (TMT)
Alternativa preservadora de vejiga en pacientes seleccionados: RTU máxima + radioterapia + quimioterapia radiosensibilizante [8].
PreservaciónQuimioterapia neoadyuvante [8][10]:
Recomendada en MIBC candidatos a cistectomía (T2-T4a). Esquema: cisplatino + gemcitabina × 4 ciclos, o MVAC (metotrexato, vinblastina, doxorrubicina, cisplatino). Mejora supervivencia global en 5-8%.
Enfermedad metastásica (estadio IV):
| Línea | Opciones | Comentarios |
|---|---|---|
| 1ª línea | Quimioterapia con platino (cisplatino + gemcitabina) seguido de mantenimiento con avelumab (si no progresión) [10] | Avelumab prolonga supervivencia global en respondedores |
| 1ª línea alternativas | Pembrolizumab (Keytruda) en pacientes no elegibles para cisplatino con PD-L1+ o inelegibles para cualquier platino | Inmunoterapia en primera línea |
| 2ª línea | Enfortumab vedotin (conjugado anti-Nectin-4) | Estudio EV-301: mejora supervivencia |
| 2ª línea alternativas | Pembrolizumab, Sacituzumab govitecan (Trodelvy), Erdafitinib (si FGFR3+), quimioterapia (taxanos) | Elección según perfil molecular y previo |
| 3ª línea+ | Ensayos clínicos, combinaciones, terapias dirigidas según perfil | - |
Novedades 2026: La secuencia de enfortumab vedotin + pembrolizumab está siendo evaluada en primera línea, con resultados prometedores. Se esperan aprobaciones en los próximos meses.
Seguimiento Vigilancia por riesgo
Recomendaciones de seguimiento [8][9]:
- Bajo riesgo: Cistoscopia a los 3 meses, luego 9 meses, luego anual hasta 5 años, luego espaciar.
- Riesgo intermedio/alto: Cistoscopia y citología cada 3 meses por 2 años, luego cada 6 meses hasta 5 años, luego anual. Seguimiento de por vida [8].
- Evaluación del tracto superior: TC urotomografía o pielografía cada 1-2 años en alto riesgo [9].
- Post-cistectomía: Evaluación de metástasis (TC tórax-abdomen-pelvis) cada 3-6 meses inicialmente.
Preguntas Frecuentes sobre Cáncer de Vejiga
¿Cuáles son los principales factores de riesgo?
El tabaco es el principal factor, responsable del 50-60% de los casos. La exposición ocupacional a aminas aromáticas (industria química, colorantes, caucho) es el segundo. Otros: radioterapia pélvica previa, quimioterapia con ciclofosfamida, infección crónica por esquistosoma (asociado a carcinoma escamoso), irritación crónica (sondas de larga duración, litiasis) [8].
¿Cuál es el síntoma más frecuente?
La hematuria (sangre en la orina) es el síntoma de presentación en el 80-90% de los casos. Puede ser macroscópica o microscópica, intermitente y no dolorosa. Otros síntomas incluyen irritación miccional (disuria, frecuencia, urgencia) que puede simular una infección urinaria, especialmente en CIS [8].
¿Qué es el BCG-unresponsive y por qué es importante?
Se define como: persistencia de CIS después de al menos un ciclo de BCG (5/6 inducciones) o recurrencia de CIS dentro de los 12 meses posteriores; recurrencia de enfermedad papilar (Ta/T1) de alto grado dentro de los 6 meses posteriores a la última dosis de BCG; o enfermedad T1 de alto grado en la primera evaluación tras BCG [8]. Identificar estos pacientes es crucial porque tienen alto riesgo de progresión y requieren opciones de rescate (cistectomía o nuevas terapias intravesicales/sistémicas) [8][9].
¿Se puede conservar la vejiga en lugar de extirparla?
Sí, en NMIBC la conservación es la regla con tratamientos intravesicales. En MIBC localizado, la terapia trimodal (TMT: RTU máxima + radioterapia + quimioterapia) es una alternativa a la cistectomía en pacientes seleccionados, con tasas de control oncológico similares y preservación de la vejiga funcional en alrededor del 70-80% de los pacientes a largo plazo [8].
¿Qué pronóstico tiene el cáncer de vejiga?
Depende del estadio y grado. NMIBC de bajo riesgo: supervivencia cáncer-específica >95% a 5 años. NMIBC de alto riesgo: 60-80% con tratamiento adecuado. MIBC localizado: 50-60% con cistectomía. MIBC metastásico: mediana de supervivencia 12-18 meses con tratamiento moderno, aunque algunos pacientes alcanzan largas supervivencias con inmunoterapia [8][9].